慢性病管理工作方案

慢性病管理工作方案（精選7篇）

　　慢性病通常是指沒有傳染性,由于長期累積形成的疾病總稱,其全稱是慢性非傳染性疾病。以下是小編為大家整理的慢性病管理工作方案（精選7篇），歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

　　慢性病管理工作方案1

　　為進(jìn)一步規(guī)范我中心的慢性病防治工作，全面推進(jìn)社區(qū)慢性病綜合防治工作，不斷完善、深化我社區(qū)人群健康檔案建立和慢病工作管理，現(xiàn)根據(jù)《成都市城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目》（20xx版）服務(wù)要求，結(jié)合我市實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。

　　一、項(xiàng)目目標(biāo)

　　（一）總目標(biāo)：

　　通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

　�。ǘ�）年度目標(biāo)：

　　1、逐步建全慢性病患者信息，各團(tuán)隊(duì)要及時(shí)對慢病資料進(jìn)行整理、更新；

　　2、對35歲以上人群實(shí)行門診首診測血壓，并記錄在門診登記本上（達(dá)到首診測血壓100%），加強(qiáng)轄區(qū)慢病患者的隨訪管理，提高規(guī)范管理率和控制率；

　　3、對確診高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔；

　�、賹υ�發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者進(jìn)行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行體格檢查和評(píng)估、對患者用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等給予健康指導(dǎo)，并完善慢病相關(guān)資料；

　�、诿磕赀M(jìn)行1次較全面的健康檢查，包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力、運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。

　　4、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病知識(shí)宣傳，制作高血壓、糖尿病知識(shí)宣傳單，通過知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)，提高居民的健康意識(shí)。

　　二、建檔和健康管理目標(biāo)

　　1、高血壓：

　　1）高血壓患者健康管理率≥50%

　　2）高血壓規(guī)范管理率≥90%

　　規(guī)范要求：

　�、贆n案記錄（面訪4次）

　�、隗w檢規(guī)范性（有年檢表，并與電子記錄一致）

　　③電話復(fù)核一致率≥80%

　　3）規(guī)范管理高血壓患者血壓控制率≥40%（隨機(jī)抽查高血壓病例檔案5份） 具體數(shù)據(jù)如圖所示（參考20xx年數(shù)據(jù)）：

　　2、糖尿�。�

　　1）糖尿病患者健康管理率≥40%

　　2）患者規(guī)范管理率≥90%

　　規(guī)范管理，抽查5份糖尿病患者健康檔案：

　　①檔案記錄（至少4次面訪）

　�、隗w檢規(guī)范性（年檢表規(guī)范，并與電子記錄一致）

　�、垭娫拸�(fù)核一致率≥80%

　　3）規(guī)范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（隨機(jī)抽查高血壓病例檔案5份）

　　具體數(shù)據(jù)如圖所示（參考20xx年數(shù)據(jù)）：

　　3、患有慢病的低保人群： 低保人群建檔率≥95%

　　三、具體實(shí)施方法

　　1、在住院部、中醫(yī)科、門診科室診治的.高血壓及糖尿病患者，需將其病例全部建檔，體檢表和隨訪表由住院部、中醫(yī)科、門診科室醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)，統(tǒng)一進(jìn)行管理及維護(hù)，并將就診的糖尿病和高血壓患者信息填入64歲以下和65以上的體檢表，由信息科進(jìn)行統(tǒng)一匯總和篩查；

　　2、截止20xx年6月底，每位職工通過下鄉(xiāng)、下社區(qū)篩查至少5個(gè)/月高血壓和糖尿病患者病例的任務(wù)。

　　3、由全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)每日下沉社區(qū)進(jìn)行篩查慢病病例，并由各團(tuán)隊(duì)安排人員實(shí)施動(dòng)態(tài)管理及維護(hù)。

　　慢性病管理工作方案2

　　為有效開展慢性病防控工作，降低疾病負(fù)擔(dān)，提高居民健康期望壽命，保障人民群眾身體健康，推進(jìn)健康汝南建設(shè)。根據(jù)國家、省、市關(guān)于創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)（以下簡稱“慢病示范區(qū)”）相關(guān)文件精神，結(jié)合汝南實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

　　一、指導(dǎo)思想

　　以堅(jiān)持正確的衛(wèi)生與健康工作方針，以提高人民健康水平為核心，以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為動(dòng)力，以普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)為重點(diǎn)，以健康促進(jìn)和健康管理為手段，以控制高血壓、糖尿病等慢性病為突破口，建立規(guī)范、有效、可行的綜合干預(yù)模式和防控長效機(jī)制，降低高危人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，減少可預(yù)防的慢性病發(fā)病、死亡和殘疾，全面提高全縣人民群眾的健康素質(zhì)和生活質(zhì)量，為推進(jìn)健康汝南建設(shè)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

　　二、工作目標(biāo)

　　通過“慢性病示范區(qū)”建設(shè)，建立健全政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、動(dòng)員社會(huì)、全民參與的慢性病綜合防控工作機(jī)制，完善慢性病防控工作體系；加強(qiáng)慢性病防治隊(duì)伍建設(shè)，統(tǒng)籌各方資源，加大政策保障，建設(shè)健康生活環(huán)境，引導(dǎo)全民參與，全方位開展健康教育和健康促進(jìn)、早診早治、疾病規(guī)范化管理，提高群眾健康素養(yǎng)，降低社會(huì)和個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)，推動(dòng)和促進(jìn)全縣慢性病防控工作，提高人民群眾的健康水平，延長居民期望壽命，實(shí)現(xiàn)減少發(fā)病、減輕疾病負(fù)擔(dān)、降低危害、促進(jìn)人民群眾身心健康的目標(biāo)。

　　三、工作內(nèi)容

　　（一）完善慢性病防控政策

　　1.發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，建立多部門協(xié)作聯(lián)動(dòng)機(jī)制

　　（1）成立由縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)任組長、副組長，各相關(guān)部門主要負(fù)責(zé)同志為成員的汝南縣創(chuàng)建省級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)工作領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），負(fù)責(zé)指導(dǎo)全縣慢性病綜合防控工作。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)示范區(qū)建設(shè)工作綜合辦公室（以下簡稱“慢防辦”），辦公室設(shè)在縣衛(wèi)健體委，縣衛(wèi)健體委主任兼任辦公室主任，負(fù)責(zé)制定工作計(jì)劃、組織實(shí)施、協(xié)調(diào)管理、督導(dǎo)檢查和考核評(píng)估等工作。領(lǐng)導(dǎo)小組各成員單位也應(yīng)成立相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)，并明確本部門慢性病防控工作聯(lián)絡(luò)員，制定慢性病防控年度實(shí)施計(jì)劃，積極推進(jìn)慢性病防控工作的開展，確保各項(xiàng)工作目標(biāo)如期實(shí)現(xiàn)。

　�。�2）將慢性病防控工作納入汝南縣國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃。

　�。�3）制定并印發(fā)慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)工作方案。

　�。�4）將慢性病防控工作融入各部門政策規(guī)章制度。

　　2.保障慢性病防控經(jīng)費(fèi)將慢性病防控工作經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政年度預(yù)算、決算管理，年度慢性病防控工作經(jīng)費(fèi)10萬元以上，示范區(qū)建設(shè)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)50萬元以上，慢性病防控經(jīng)費(fèi)專項(xiàng)管理，確保�？顚Ｓ谩�

　　3.建立有效的績效管理及評(píng)價(jià)機(jī)制將示范區(qū)建設(shè)相關(guān)工作任務(wù)納入年度目標(biāo)管理和績效考核，并落實(shí)問責(zé)機(jī)制。

　　（二）加大慢性病防控環(huán)境支持

　　1.開展全民健康生活方式行動(dòng)，構(gòu)建全方位健康支持環(huán)境

　�。�1）健康社區(qū)占轄區(qū)社區(qū)總數(shù)的30%以上；健康單位、學(xué)校、食堂、酒店每類達(dá)到5個(gè)以上。

　�。�2）健康主題公園、健康步道、健康小屋、健康一條街等每類建設(shè)數(shù)量達(dá)到1個(gè)以上。

　　（3）開展全民健康生活方式的“三減三健”專項(xiàng)行動(dòng)。食鹽與食用油的攝入量低于本省平均水平3%以上。

　　2.為群眾提供方便、可及的自助式健康檢測服務(wù)

　�。�1）社區(qū)自助式健康檢測點(diǎn)覆蓋率不低于30%。

　　（2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置自助式健康檢測點(diǎn)的機(jī)構(gòu)覆蓋率>80%；提供個(gè)性化健康指導(dǎo)的機(jī)構(gòu)比例>50%。

　　3.開展全民健身運(yùn)動(dòng)，普及公共體育設(shè)施，提高經(jīng)常參加體育鍛煉人口比例

　　（1）社區(qū)建設(shè)15分鐘健身圈，覆蓋率>90%；建設(shè)完善居民健身設(shè)施，居民健身設(shè)施完好率達(dá)100%；建設(shè)體育場地，人均體育場地面積不低于2平方米。

　�。�2）公共體育場地、有條件的企事業(yè)單位、學(xué)校的體育場地免費(fèi)或低收費(fèi)向社區(qū)居民開放。公共體育場地、設(shè)施免費(fèi)或低收費(fèi)開放比例達(dá)100%。有條件的企事業(yè)單位免費(fèi)或低收費(fèi)向社會(huì)開放體育場地、設(shè)施比例≥30%。

　　（3）機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位開展工間健身活動(dòng)，組織符合單位特點(diǎn)的健身和競賽活動(dòng)。開展工間健身活動(dòng)單位覆蓋率≥80%。機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位每年至少組織1次健身競賽活動(dòng)。

　　（4）實(shí)施青少年體育活動(dòng)促進(jìn)計(jì)劃。中、小學(xué)生每天鍛煉1小時(shí)的比例達(dá)到100%。

　�。�5）提高經(jīng)常參加體育鍛煉人口比例。經(jīng)常參加體育鍛煉人口比例≥40%。

　　4.開展煙草控制，降低人群吸煙率

　�。�1）轄區(qū)室內(nèi)公共場所、工作場所和公共交通工具設(shè)置禁止吸煙警語和標(biāo)識(shí)，設(shè)置比例達(dá)100%。

　　（2）制定禁止煙草廣告的政策文件，全面禁止煙草廣告。

　�。�3）建設(shè)無煙黨政機(jī)關(guān)、無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)、無煙學(xué)校等，覆蓋率均達(dá)100%。

　�。�4）各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展戒煙服務(wù)培訓(xùn)，開展戒煙服務(wù)培訓(xùn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋率≥80%；二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋率達(dá)100%。

　�。�5）降低15歲以上成人吸煙率，15歲以上成人吸煙率低于25%。

　�。ㄈ�）促進(jìn)慢性病防控體系整合

　　1.建立防治結(jié)合、分工協(xié)作、優(yōu)勢互補(bǔ)、上下聯(lián)動(dòng)的慢性病綜合防治體系

　�。�1）建立完善慢性病防控服務(wù)體系和分工明確、上下聯(lián)動(dòng)的工作機(jī)制。制訂實(shí)施慢性病防控服務(wù)體系建設(shè)的方案，并明確專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職責(zé)。

　�。�2）建立完善信息共享、互聯(lián)互通等工作機(jī)制，推進(jìn)慢性病防、治、管的整合。建立完善服務(wù)體系的運(yùn)行、質(zhì)控、績效評(píng)價(jià)機(jī)制；建立技術(shù)指導(dǎo)和對口支援的有效合作關(guān)系。

　　2.加強(qiáng)慢性病防控隊(duì)伍建設(shè)

　�。�1）縣疾控中心要按職能設(shè)置獨(dú)立的慢性病防控科室，配備專職人員，專職人員占本機(jī)構(gòu)專業(yè)人員總數(shù)的比例≥10%，每年接受上級(jí)專業(yè)培訓(xùn)不少于2次。

　�。�2）二級(jí)以上醫(yī)院要設(shè)置疾病預(yù)防控制科，配備專職公共衛(wèi)生專業(yè)人員，承擔(dān)慢性病防控工作，每年組織對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢性病專業(yè)培訓(xùn)不少于2次。

　　（3）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，承擔(dān)所在區(qū)域慢性病防控工作。要設(shè)有單獨(dú)的科室、專職的公共衛(wèi)生人員承擔(dān)慢性病防控工作，每年接受上級(jí)培訓(xùn)不少于4次，每年組織對村醫(yī)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)不少于2次。

　�。ㄋ模┨嵘�健康教育與健康促進(jìn)

　　1.多種渠道開展慢性病防治全民健康教育

　　（1）廣泛開展健康教育，定期傳播慢性病防治和健康素養(yǎng)知識(shí)和技能。利用傳統(tǒng)媒體和互聯(lián)網(wǎng)等新媒體廣泛開展慢性病防治和健康教育，每月不少于2次。

　�。�2）開展社會(huì)性大型健康日活動(dòng)，擴(kuò)大傳播慢性病防治和慢性病健康素養(yǎng)知識(shí)和技能的范圍。每年至少開展4次健康主題日大型宣傳活動(dòng)，包括腫瘤宣傳周、全國高血壓日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、愛牙日、世界腦卒中日等（大型活動(dòng)是指參與人數(shù)超過300人的活動(dòng)）。

　�。�3）各社區(qū)設(shè)有健康教育宣傳陣地，向居民普及慢性病防控的知識(shí)與技能。社區(qū)健康教育活動(dòng)室覆蓋率達(dá)100%；健康宣傳欄社區(qū)覆蓋率≥90%，內(nèi)容2個(gè)月更新1次；社區(qū)健康講座每年≥4次，每次不少于50人。

　�。�4）開展幼兒園、中小學(xué)校健康行為方式教育，覆蓋率達(dá)100%；健康教育課包括營養(yǎng)均衡、口腔保健、健康體重、視力保護(hù)等內(nèi)容，每學(xué)期以班級(jí)為單位，課程≥6學(xué)時(shí)。

　　2.提高居民重點(diǎn)慢性病核心知識(shí)知曉率和居民健康素養(yǎng)水平。居民重點(diǎn)慢性病核心知識(shí)知曉率≥60%，居民健康素養(yǎng)水平達(dá)到20%。

　　3.發(fā)揮社會(huì)團(tuán)體和群眾組織在慢性病防控中的積極作用

　　（1）開展群眾性健身運(yùn)動(dòng)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要有5個(gè)及以上的群眾健身團(tuán)體，并配有健康指導(dǎo)員和志愿者。

　　（2）每年至少開展1次多部門組織的集體性健身活動(dòng)。定期開展政府支持、企事業(yè)單位積極參與的健身活動(dòng)，每年≥2次。

　�。�3）鼓勵(lì)社區(qū)慢性病患者積極參與社區(qū)自我健康管理活動(dòng)。成立自我健康管理小組的社區(qū)覆蓋率達(dá)到50%。

　�。ㄎ澹┞鋵�(shí)慢性病全程管理

　　1.規(guī)范健康體檢，開展高危人群篩查與干預(yù)，加強(qiáng)癌癥、心腦血管疾病等重大慢性病的早期發(fā)現(xiàn)與管理。

　�。�1）開展學(xué)生定期健康體檢和健康指導(dǎo)工作，學(xué)生健康體檢率≥90%。

　　（2）開展老年人定期健康體檢和健康指導(dǎo)，65歲及以上老年人健康體檢率≥90%。

　�。�3）開展職工定期健康體檢和健康指導(dǎo)，機(jī)關(guān)事業(yè)單位和50人以上的企業(yè)每兩年至少為職工提供1次健康體檢，并結(jié)合體檢結(jié)果對職工進(jìn)行健康指導(dǎo)，覆蓋率≥50%。

　　（4）應(yīng)用推廣成熟的適宜技術(shù)，早期發(fā)現(xiàn)診治患者，及時(shí)納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為35歲以上人群提供首診測血壓服務(wù)，首診測血壓率≥90%；開展心血管疾病、重點(diǎn)癌癥、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的篩查和早期診斷；具備血糖、血脂、簡易肺功能測定、大便隱血檢測等4種技術(shù)并提供服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院覆蓋率和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心≥50%；提高個(gè)人健康檔案與健康體檢信息的利用，高危人群登記率100%。

　　2.健全分級(jí)診療制度，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，開展高血壓、糖尿病等重點(diǎn)慢性病規(guī)范化管理

　�。�1）健全分級(jí)診療制度，落實(shí)并開展高血壓與糖尿病基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療服務(wù)，依托信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。

　�。�2）推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，負(fù)責(zé)提供約定的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)，簽約服務(wù)覆蓋率≥本省平均水平30%。

　�。�3）提高18歲以上居民高血壓和糖尿病的知曉率，分別≥60%和≥50%。35歲以上人群高血壓和糖尿病患者管理率高于全省平均水平5%；納入管理的高血壓患者血壓控制率和糖尿病患者血糖控制率均高于全省平均水平5%。

　　3.在重點(diǎn)人群中開展口腔疾病防治

　�。�1）實(shí)施兒童窩溝封閉，社區(qū)協(xié)同開展健康口腔活動(dòng)，實(shí)施兒童窩溝封閉學(xué)校比例≥60%。

　�。�2）控制12歲兒童患齲率，患齲率低于25%。

　　4.完善區(qū)域信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間互聯(lián)互通、信息共享

　�。�1）建立區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)以上醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通和信息共享；實(shí)現(xiàn)電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄和信息共享。

　�。�2）應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)十健康大數(shù)據(jù)，為簽約服務(wù)的患者提供健康管理和診療服務(wù)。

　　5.中西醫(yī)并重，發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病預(yù)防、保健、診療、康復(fù)中的作用

　�。�1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置中醫(yī)綜合服務(wù)區(qū)，設(shè)置比例達(dá)100%。

　�。�2）開展中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識(shí)的宣傳及中醫(yī)適宜技術(shù)推廣，宣傳中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識(shí)，推廣中醫(yī)適宜技術(shù)。

　　6.做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助重大疾病保障的'銜接

　�。�1）落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助重大疾病保障等相關(guān)政策，提高簽約患者的醫(yī)療保障水平和殘疾人、流動(dòng)人口、低收入等人群醫(yī)療救助水平。

　　（2）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)優(yōu)先配備使用基本藥物，按基本藥物目錄配置，按上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定和要求配備使用醫(yī)保報(bào)銷藥物。

　　7.動(dòng)員社會(huì)力量參與慢性病防控，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

　�。�1）政府引導(dǎo)、市場驅(qū)動(dòng)、社會(huì)力量參與，通過向社會(huì)力量購買服務(wù)的方式，為慢性病患者提供健康管理服務(wù)。

　　（2）有效引進(jìn)社會(huì)資本參與慢性病防控。

　�。�3）引導(dǎo)商業(yè)健康保險(xiǎn)參與醫(yī)療救助。

　�。�4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)向居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的健康養(yǎng)老服務(wù)覆蓋比例≥80%；具有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）覆蓋率≥10%。

　　（六）開展慢性病監(jiān)測評(píng)估

　　1.開展過程質(zhì)量控制和重點(diǎn)慢性病監(jiān)測

　�。�1）規(guī)范開展覆蓋轄區(qū)慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素監(jiān)測，掌握轄區(qū)重點(diǎn)慢性病狀況、影響因素和疾病負(fù)擔(dān)。全人群的死因監(jiān)測、慢性病與營養(yǎng)監(jiān)測、心腦血管疾病、腫瘤、慢阻肺等重大慢性病登記報(bào)告，包括死因監(jiān)測、每5年1次的慢性病與營養(yǎng)監(jiān)測、心腦血管疾病報(bào)告、腫瘤隨訪登記、慢阻肺監(jiān)測。

　　（2）慢性病監(jiān)測數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。利用縣、鄉(xiāng)兩級(jí)人口健康信息和疾病預(yù)防控制信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)慢性病監(jiān)測數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。

　　2.開展慢性病防控社會(huì)因素調(diào)查，定期發(fā)布調(diào)查結(jié)果

　�。�1）每5年開展一次慢性病防控社會(huì)因素調(diào)查。綜合運(yùn)用社會(huì)學(xué)、流行病學(xué)及管理學(xué)理論與方法開展社會(huì)因素調(diào)查，并完成調(diào)查報(bào)告，報(bào)告信息來源要權(quán)威、準(zhǔn)確、多元、綜合、結(jié)構(gòu)完整，有背景、方法、現(xiàn)狀與主要問題、資料分析、預(yù)期目標(biāo)、主要對策與具體措施等內(nèi)容；報(bào)告調(diào)查結(jié)果清晰、調(diào)查依據(jù)正確、對策合乎邏輯、目標(biāo)設(shè)定科學(xué)、措施制定得當(dāng)。報(bào)告結(jié)果用于指引、評(píng)估示范區(qū)創(chuàng)建及慢性病綜合防控工作計(jì)劃的制定。

　　（2）每5年發(fā)布慢性病防控內(nèi)容的綜合健康報(bào)告,并將主要結(jié)果應(yīng)用于政府工作報(bào)告。

　　（七）創(chuàng)新引領(lǐng)

　　1.倡導(dǎo)慢性病綜合防控工作與社會(huì)、文化等建設(shè)和公共服務(wù)、公共產(chǎn)品供給相結(jié)合,與轄區(qū)文化建設(shè)、健康城市建設(shè)、文明創(chuàng)建、公共服務(wù)與公共產(chǎn)品等相關(guān)項(xiàng)目有機(jī)銜接,以達(dá)到1十1>2的實(shí)際效果。建立協(xié)同工作機(jī)制并有效銜接3項(xiàng)以上。

　　2.慢性病綜合防控工作要有特色、可復(fù)制、可推廣�？偨Y(jié)有創(chuàng)新、有特色案例,創(chuàng)建特色案例2個(gè)以上,案例撰寫符合要求。

　　四、工作職責(zé)

　　“慢性病示范區(qū)”創(chuàng)建工作是全社會(huì)各部門共同推進(jìn)的系統(tǒng)性工程,縣政府各部門、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要各司其職,各負(fù)其責(zé),形成齊抓共管的良好局面,共同做好省級(jí)“慢病示范區(qū)”創(chuàng)建工作。

　�。ㄒ唬┕残月氊�(zé)

　　1.縣政府各部門、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要有創(chuàng)建省級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)工作方案、計(jì)劃、總結(jié)及活動(dòng)記錄,建設(shè)資料收集整理要規(guī)范完整。要設(shè)聯(lián)絡(luò)員,負(fù)責(zé)“慢病示范區(qū)”創(chuàng)建工作的組織與協(xié)調(diào)。

　　2.做好本部門、本轄區(qū)“慢病示范區(qū)”創(chuàng)建工作的宣傳發(fā)動(dòng)和教育工作,落實(shí)各項(xiàng)防控措施。

　　3.在本部門、本轄區(qū)建設(shè)促進(jìn)身心健康支持性環(huán)境，落實(shí)工作場所工間操健身制度，每人每天不少于20分鐘。

　　4.每年為職工提供健康體檢，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)高危人群和患者，并實(shí)施管理。

　　5.落實(shí)《煙草控制框架公約》，衛(wèi)生健康系統(tǒng)各單位全面建成無煙單位并持續(xù)鞏固無煙環(huán)境；其他部門每年在本系統(tǒng)內(nèi)至少建設(shè)12家無煙單位（如學(xué)校、機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位等），成年男性人群吸煙率在上一年的基礎(chǔ)上下降5%。

　　6.強(qiáng)化健康優(yōu)先理念，將健康融入所有政策，積極營造健康環(huán)境，優(yōu)化健康服務(wù)，構(gòu)建健康社會(huì)，培育健康人群，持續(xù)改進(jìn)健康影響因素，推進(jìn)健康社區(qū)、健康單位、健康學(xué)校（幼托機(jī)構(gòu)）、健康餐廳/酒店等健康示范建設(shè)。

　�。ǘ�）個(gè)性職責(zé)

　　縣政府辦公室：負(fù)責(zé)“慢病示范區(qū)”創(chuàng)建工作的組織實(shí)施與協(xié)調(diào)工作，定期組織召開慢性病防控工作協(xié)調(diào)會(huì)。

　　縣衛(wèi)健體委：負(fù)責(zé)牽頭做好“慢病示范區(qū)”創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室日常工作，召開聯(lián)絡(luò)員會(huì)議，制定“慢病示范區(qū)”創(chuàng)建工作計(jì)劃、方案，落實(shí)各項(xiàng)慢性病防控措施。對示范區(qū)工作定期組織檢查、督導(dǎo)和評(píng)估，督促全縣各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)落實(shí)有關(guān)制度。每年至少為縣政府提供一項(xiàng)與慢性病防控及病人治療相關(guān)公共政策。指導(dǎo)各街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置自助式健康檢測點(diǎn)，健康檢測點(diǎn)>80%，提供個(gè)體化健康指導(dǎo)，個(gè)性化健康指導(dǎo)機(jī)構(gòu)比例>50%。全縣各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展簡短戒煙服務(wù)培訓(xùn)，二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供規(guī)范戒煙服務(wù)。降低轄區(qū)15歲以上成年人吸煙率。建立完善慢性病防控服務(wù)體系和分工明確、上下聯(lián)動(dòng)的工作機(jī)制。建立完善信息共享、互聯(lián)互通等的工作機(jī)制，推進(jìn)慢性病防、治、管的整合。二級(jí)以上醫(yī)院配備公共衛(wèi)生專業(yè)人員，履行相應(yīng)的公共衛(wèi)生職責(zé)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，承擔(dān)所在區(qū)域慢性病防控工作。提高居民重點(diǎn)慢性病核心知識(shí)知曉率≥60%。提高居民健康素養(yǎng)水平達(dá)到20%。控制12歲兒童患齲率。開展老年人健康體檢和健康指導(dǎo)，體檢率≥90%。應(yīng)用推廣成熟的適宜技術(shù)，早期發(fā)現(xiàn)診治患者，及時(shí)納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理。開展基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的慢性病分級(jí)診療服務(wù)。推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，簽約團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)提供約定的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)。提高18歲以上人群高血壓、糖尿病知曉率。提高35歲以上人群高血壓、糖尿病患者管理率。提高管理人群高血壓、糖尿病患者的控制率。建立區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)、診療信息互聯(lián)互通。應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)十健康大數(shù)據(jù)提供便捷、高效的健康管理服務(wù)。牽頭開展煙草控制，創(chuàng)建無煙機(jī)關(guān)、無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)。開展全民健身運(yùn)動(dòng)，普及公共體育設(shè)施，提高經(jīng)常參加體育鍛煉人口比例，經(jīng)常參加體育鍛煉人口比例≥40%。負(fù)責(zé)群眾社區(qū)健身活動(dòng)。為機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位培訓(xùn)健身志愿者，為社區(qū)、村（居委會(huì)）培訓(xùn)健身指導(dǎo)員。公共體育場地、有條件的企事業(yè)、學(xué)校的體育場地免費(fèi)或

　　低收費(fèi)向社區(qū)居民開放�？h疾控中心建立定期指導(dǎo)和培訓(xùn)制度，每年對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)不少于4次。負(fù)責(zé)提供健康教育資料模板和核心信息。組織開展慢性病防控社會(huì)因素調(diào)查，分析主要慢性病及危險(xiǎn)因素流行情況，確定重點(diǎn)目標(biāo)人群和優(yōu)先領(lǐng)域，完成調(diào)查報(bào)告。做好基礎(chǔ)資料的收集、整合、歸檔、分析，建立全縣基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)庫；定期開展全人群慢性病及危險(xiǎn)因素抽樣調(diào)查，了解全縣人群慢性病及危險(xiǎn)因素流行特征。負(fù)責(zé)逐步建立和完善慢性病監(jiān)測系統(tǒng)，包括死因監(jiān)測、腫瘤隨訪登記、心腦血管事件報(bào)告等主要慢性病的發(fā)病登記報(bào)告，并撰寫年度監(jiān)測工作報(bào)告。

　　縣文化廣電和旅游局：負(fù)責(zé)“慢病示范區(qū)”創(chuàng)建的宣傳工作。制定全縣年度健康教育和健康促進(jìn)宣傳計(jì)劃和方案，引導(dǎo)全縣居民形成健康的生活方式。在主流大眾媒體（受眾多、覆蓋面廣）設(shè)置慢性病健康教育宣傳專欄，傳播慢性病防治、健康素養(yǎng)知識(shí)和技能，每月不少于2次。及時(shí)對高血壓防治日、糖尿病防治日等各種相關(guān)的衛(wèi)生宣傳日活動(dòng)進(jìn)行報(bào)道，對“慢病示范區(qū)”創(chuàng)建工作的各種活動(dòng)進(jìn)行宣傳報(bào)道。

　　縣財(cái)政局：負(fù)責(zé)示范區(qū)建設(shè)有關(guān)經(jīng)費(fèi)保障，將慢性病防控工作經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算并安排專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)；建立資金扶持的長效機(jī)制，實(shí)現(xiàn)防治工作可持續(xù)發(fā)展，每年工作經(jīng)費(fèi)不低于10萬元，每年專項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)不低于50萬元。加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)使用的監(jiān)管，確保�？顚Ｓ�。

　　縣發(fā)改委：負(fù)責(zé)將慢性病防控工作納入國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃。

　　縣教育局：制定兒童青少年健康促進(jìn)工作計(jì)劃、方案。指導(dǎo)幼兒園、中小學(xué)制定健康教育課程表及教案，覆蓋率達(dá)100%；健康教育課包括營養(yǎng)均衡、口腔保健、健康體重、視力保護(hù)等內(nèi)容，每學(xué)期以班級(jí)為單位，課程≥6學(xué)時(shí)。幼兒園每學(xué)期至少開展1次健康講座。創(chuàng)建無煙學(xué)校覆蓋率100%。嚴(yán)格按照教育部關(guān)于印發(fā)《切實(shí)保證中小學(xué)生每天一小時(shí)校園體育活動(dòng)的規(guī)定》的通知要求督促學(xué)生參加體育鍛煉，建立長效機(jī)制。制訂適齡兒童齲齒充填和窩溝封閉工作計(jì)劃、方案，適齡兒童填充率逐年增加30%，窩溝封閉率達(dá)50%。組織開展學(xué)生健康體檢和健康指導(dǎo)，學(xué)生健康體檢率≥90%。

　　縣民政局：負(fù)責(zé)為慢性病致貧困難家庭提供醫(yī)療經(jīng)濟(jì)救助，并逐步加大救助力度。

　　縣市場監(jiān)督管理局：負(fù)責(zé)開展健康食堂、餐廳建設(shè)，每類達(dá)到5個(gè)以上。對餐飲業(yè)管理和從業(yè)人員定期進(jìn)行健康膳食知識(shí)與技能宣傳，并建立健康飲食宣傳制度。禁止煙草廣告。

　　團(tuán)縣委：充分發(fā)揮基層團(tuán)組織的作用，積極組織青年志愿者開展慢性病防控的宣傳教育、健康促進(jìn)等工作。

　　縣總工會(huì)：負(fù)責(zé)定期組織企事業(yè)單位職工開展集體性體育健身運(yùn)動(dòng)，大力倡導(dǎo)職工工間操活動(dòng)，并負(fù)責(zé)縣內(nèi)企事業(yè)單位工間操制度的落實(shí)。

　　縣婦聯(lián)：負(fù)責(zé)開展多部門參與的集體婦女群眾健身活動(dòng)，鼓勵(lì)婦女廣泛開展健身活動(dòng)。牽頭組織開展婦女乳腺癌、宮頸癌的早診早治篩查，協(xié)助開展婦女預(yù)防慢性病相關(guān)知識(shí)的宣講和教育。

　　縣住建局：依托汝南歷史文化底蘊(yùn)，打造健康主題公園、健康步道、健康一條街健康小屋等支持環(huán)境創(chuàng)建。

　　縣愛衛(wèi)辦：負(fù)責(zé)室內(nèi)公共場所、工作場所和公共交通工具、設(shè)置禁止吸煙警語和標(biāo)識(shí)；負(fù)責(zé)無煙機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位建設(shè)工作。

　　縣醫(yī)療保障局：負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助重大疾病保障；政府引導(dǎo)、市場驅(qū)動(dòng)、社會(huì)力量參與，為慢性病患者提供健康管理服務(wù)；完善慢性病參保人員醫(yī)療保障機(jī)制，為機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位職工體檢提供政策支持。

　　縣科工信局：負(fù)責(zé)督促各企業(yè)落實(shí)工作場所工間操健身制度，覆蓋率30%以上。落實(shí)企業(yè)職工每2年體檢1次。每年在企業(yè)至少創(chuàng)建1家無煙單位，逐年提高無煙單位比例。

　　縣統(tǒng)計(jì)局：提供全縣基礎(chǔ)資料，至少半年更新一次，確保數(shù)據(jù)的可靠性。

　　縣公安局：及時(shí)準(zhǔn)確提供轄縣內(nèi)居民戶籍信息、全縣人口死亡資料，每季度更新一次，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。配合衛(wèi)生健康部門完成死因監(jiān)測漏報(bào)調(diào)查工作。

　　各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處：負(fù)責(zé)社區(qū)、村（居委會(huì)）健身場所和健康教育活動(dòng)室建設(shè)，覆蓋率達(dá)到100%。制定社區(qū)、村（居委會(huì)）宣傳和支持性環(huán)境工作計(jì)劃，宣傳欄覆蓋率≥90%以上，至少2個(gè)月更新1次，提高人群慢性病知識(shí)知曉率。組織居民開展慢性病防控的健康講座和咨詢活動(dòng)，社區(qū)、村（居委會(huì)）健康講座每年不少于4次，每次不少于50人。社區(qū)、村（居委會(huì)）有5個(gè)及以上群眾性健身活動(dòng)團(tuán)體，配備健康指導(dǎo)員，每月組織開展一次活動(dòng)。協(xié)助開展全民健康生活方式行動(dòng)建設(shè)健康社區(qū)、健康一條街、健康小屋等工作。負(fù)責(zé)社區(qū)設(shè)立自助式健康檢測點(diǎn)。負(fù)責(zé)轄區(qū)開展群眾性健身運(yùn)動(dòng)。積極配合疾控機(jī)構(gòu)做好對慢性病的基礎(chǔ)調(diào)查、居民健康檔案建立、健康促進(jìn)與健康教育、死亡漏報(bào)調(diào)查等工作。負(fù)責(zé)每個(gè)社區(qū)、村（居委會(huì)）成立1個(gè)必須由患者任組長的自我管理小組開展活動(dòng)。促進(jìn)慢性病全程防治管理服務(wù)與居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)融合。

　　五、工作步驟

　　（一）部署階段（20xx年6月3日至6月14日）

　　明確示范區(qū)建設(shè)目標(biāo)，研究制定建設(shè)工作方案及有關(guān)文件；成立汝南縣省級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，組建示范區(qū)建設(shè)辦公室，加強(qiáng)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)；制訂示范區(qū)建設(shè)指標(biāo)體系與任務(wù)責(zé)任分解表，組織召開動(dòng)員和培訓(xùn)會(huì)議，明確各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）與相關(guān)部門的職責(zé)和工作要求，建立部門聯(lián)絡(luò)員制度，定期報(bào)送工作進(jìn)展及相關(guān)信息；按照《汝南縣創(chuàng)建省級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)工作任務(wù)責(zé)任分解表》全面開展建設(shè)工作，同時(shí)抓好資料收集工作。

　�。ǘ�）實(shí)施階段（20xx年6月15日至20xx年2月28日）

　　各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、縣政府有關(guān)部門根據(jù)職責(zé)分工和工作要求具體組織實(shí)施，全面落實(shí)各項(xiàng)建設(shè)任務(wù)；縣示范區(qū)建設(shè)辦公室定期督促指導(dǎo)工作進(jìn)展情況，并根據(jù)檢查結(jié)果針對薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行整改，并整理各類臺(tái)帳資料。

　�。ㄈ�）迎檢階段（20xx年3月1日至8月31日）

　　各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、縣政府有關(guān)部門要對示范區(qū)建設(shè)工作進(jìn)行自查總結(jié)，提煉慢性病防控工作亮點(diǎn)，并做好各自系統(tǒng)內(nèi)資料與現(xiàn)場準(zhǔn)備�？h示范區(qū)建設(shè)辦公室要做好迎檢臺(tái)帳資料的收集、整理等，并提交示范區(qū)申報(bào)表，接受市級(jí)專家組初審。

　　（四）鞏固階段（20xx年9月以后）

　　認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，積極做好整改工作，并定期開展評(píng)估，不斷完善慢性病綜合防控體系。

　　六、工作要求

　　（一）高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、縣政府有關(guān)部門要高度重視，明確分管領(lǐng)導(dǎo)，成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組，認(rèn)真部署，落實(shí)責(zé)任，在縣慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下積極推進(jìn)慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)各項(xiàng)工作。

　�。ǘ�）協(xié)同配合，齊抓共建。建立和完善由縣示范區(qū)建設(shè)辦公室牽頭，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）及相關(guān)部門協(xié)同配合、共同參與的工作機(jī)制，每季度至少召開1次聯(lián)席會(huì)議。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、縣政府有關(guān)部門每季度要報(bào)告建設(shè)工作小結(jié)，建立健全信息交流和反饋機(jī)制，建立聯(lián)絡(luò)員聯(lián)系制度，做好本部門信息上報(bào)工作。建立建設(shè)的完整檔案資料，包括文字、圖片、影像等資料。

　�。ㄈ�）大力宣傳，營造氛圍。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、縣政府有關(guān)部門要結(jié)合建設(shè)目標(biāo)，廣泛開展慢性病防控健康教育和宣傳工作，提高社會(huì)公眾預(yù)防慢性病知識(shí)水平和技能，積極參與慢性病防控，最大程度地減少慢性病對公眾健康造成的危害，保障廣大人民群眾的身體健康。

　　（四）加大投入，保障經(jīng)費(fèi)。建立政府主導(dǎo)、社會(huì)力量支持的慢性病綜合防控工作經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，將慢性病防控工作經(jīng)費(fèi)納入縣財(cái)政預(yù)算，安排專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，保障慢性病防控工作長久可持續(xù)發(fā)展。

　�。ㄎ澹┮�(guī)范指導(dǎo)，強(qiáng)化督導(dǎo)。為保證建設(shè)工作目標(biāo)的如期實(shí)現(xiàn)，縣示范區(qū)建設(shè)辦公室要制定督查考核辦法，強(qiáng)化對鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和相關(guān)部門開展建設(shè)示范區(qū)工作的督查，并適時(shí)將督查中存在的問題提交縣政府督查室，下發(fā)督查通報(bào)、督辦通知，確保示范區(qū)建設(shè)工作扎實(shí)、有序、有效推進(jìn)。

　　慢性病管理工作方案3

　　根據(jù)《國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)指標(biāo)體系》和《江安縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈江安縣創(chuàng)建省級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)工作實(shí)施方案〉的通知》、《五礦鎮(zhèn)人民政府關(guān)于印發(fā)〈江安縣創(chuàng)建省級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)五礦鎮(zhèn)建設(shè)工作實(shí)施方案〉的通知》要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際，制定本方案。

　　一、總體目標(biāo)

　　慢性病（包括高血壓、糖尿病等）患者的自我管理，經(jīng)國內(nèi)外長期實(shí)踐證明是一種成本低、效果好的群眾性疾病防治方法，是疾病群防群控的一種有效形式�！奥�性病自我健康管理小組”是由政府組織、專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)、群眾參與、自愿免費(fèi)的以健康促進(jìn)活動(dòng)為主要內(nèi)容的群眾性組織，探索建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”群防群控慢性病的工作模式，通過開展健康教育與健康促進(jìn)，促進(jìn)居民掌握科學(xué)的健康知識(shí)和健康生活方式，不斷提高居民的健康素養(yǎng)。

　　二、具體目標(biāo)

　　全鎮(zhèn)區(qū)域內(nèi)建成有慢性病自我健康管理小組。

　　三、基本要求

　　（一）每個(gè)自我健康管理小組單次活動(dòng)人數(shù)15—20人。

　�。ǘ�）在參加者中確定組長（2名，必須為慢性病患者）。

　�。ㄈ�）落實(shí)基本固定的活動(dòng)場所。

　�。ㄋ模┯谢�本的配置（黑板、掛圖、血壓計(jì)、血糖監(jiān)測設(shè)備、體重秤、腰圍尺、電視機(jī)、DVD、U盤、健康教育資料等）。

　　（五）每個(gè)小組確定專業(yè)指導(dǎo)醫(yī)生1名。

　�。�六）組織培訓(xùn)基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能。

　�。ㄆ撸�擬定活動(dòng)內(nèi)容、形式（如邀請專業(yè)人員開展健康咨詢、組織健康講座、小組成員之間進(jìn)行相互幫助、交流，以及疾病自我管理等）。

　�。ò耍┗顒�(dòng)有計(jì)劃、有記錄、有小結(jié)。

　　（九）小組活動(dòng)中進(jìn)行問卷調(diào)查、個(gè)人健康狀況評(píng)價(jià)。

　　四、工作職責(zé)與內(nèi)容

　�。ㄒ唬┪幕�體育和社會(huì)事務(wù)服務(wù)中心。落實(shí)一名工作人員負(fù)責(zé)慢性病自我健康管理小組建設(shè)的協(xié)調(diào)工作，組織建立各村/社區(qū)慢性病患者自我健康管理小組，落實(shí)各村/社區(qū)慢性病患者自我管理小組正、副組長人選，做好慢性病自我健康管理總結(jié)評(píng)估工作。

　�。ǘ�）村/社區(qū)。落實(shí)專人負(fù)責(zé)本村/社區(qū)的慢性病自我健康管理小組工作。招募志愿者和參與者（慢性病患者）；提供活動(dòng)必要的場所；負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)與信息溝通等。

　�。ㄈ�）五礦鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院。組織各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展慢性病自我管理專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)和評(píng)估工作。負(fù)責(zé)指導(dǎo)本鎮(zhèn)慢性病患者自我健康管理小組開展慢性病自我管理活動(dòng)。及時(shí)掌握鎮(zhèn)內(nèi)各慢性病自我管理小組活動(dòng)信息和動(dòng)態(tài)，適時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)、總結(jié)、推廣。

　�。ㄋ模└鞔逍l(wèi)生室。指派專人負(fù)責(zé)對慢性病自我管理小組工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。確定指導(dǎo)醫(yī)生，指導(dǎo)自我健康管理小組制定活動(dòng)計(jì)劃和小組組員制定個(gè)人健康計(jì)劃，根據(jù)小組的意見和建議，提供針對性的`培訓(xùn)、指導(dǎo)和服務(wù)。

　�。ㄎ澹└髀�性病自我健康管理小組。負(fù)責(zé)日常活動(dòng)的開展、組員的管理，了解、匯總組員的各類健康需求，開展慢性病自我健康管理小組組員健康狀況評(píng)價(jià)，定期與指導(dǎo)醫(yī)生溝通，做好日�；顒�(dòng)的記錄，對每次活動(dòng)進(jìn)行小結(jié)。

　　五、實(shí)施步驟及進(jìn)度安排

　�。ㄒ唬┙M建隊(duì)伍，開展培訓(xùn)（20xx年7月）。

　　各村/社區(qū)以出公告、發(fā)邀請信等形式，邀請志愿者（慢性病患者）報(bào)名，志愿者要認(rèn)真閱讀并知曉“慢性病自我管理小組知情同意書”，組建慢性病患者自我管理小組，確定活動(dòng)場所，配備設(shè)施，確定正、副組長。五礦中心衛(wèi)生院組織完成對本鎮(zhèn)相關(guān)人員專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。

　�。ǘ�）制定計(jì)劃，落實(shí)活動(dòng)（20xx年7—9月）。

　　文化體育和社會(huì)事務(wù)服務(wù)中心和村社區(qū)根據(jù)要求，認(rèn)真制定鎮(zhèn)、村工作計(jì)劃。協(xié)調(diào)各方力量開展各小組培訓(xùn)，及時(shí)反饋活動(dòng)信息，收集典型事例，推廣經(jīng)驗(yàn)。

　　1．確定活動(dòng)時(shí)間，每月1—2次。

　　2．確定活動(dòng)內(nèi)容，根據(jù)培訓(xùn)過程中患者的共性危險(xiǎn)因素，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，商定干預(yù)的重點(diǎn)、方法與措施。

　　3．定期進(jìn)行干預(yù)活動(dòng)情況的信息反饋，邀請醫(yī)生協(xié)助現(xiàn)場指導(dǎo)。

　　各小組組長負(fù)責(zé)匯總組員的需求，定期與指導(dǎo)醫(yī)生溝通，以便于增進(jìn)指導(dǎo)與服務(wù)。確定專人負(fù)責(zé)做好小組活動(dòng)的記錄工作，每次活動(dòng)情況及時(shí)上報(bào)�；顒�(dòng)結(jié)束后各小組認(rèn)真開展小結(jié)，做好各種指導(dǎo)資料、問卷調(diào)查資料、組員個(gè)人健康計(jì)劃、影像資料等收集、整理、歸檔。

　�。ㄈ�）質(zhì)量評(píng)估（20xx年10月-11月）。

　　五礦鎮(zhèn)文化體育和社會(huì)事務(wù)服務(wù)中心配合縣衛(wèi)生健康局對各村社區(qū)慢性病患者自我管理小組活動(dòng)的工作計(jì)劃、小組活動(dòng)完成情況、參與率、用藥規(guī)范率、控制率（前后數(shù)據(jù)有對比）等開展現(xiàn)場質(zhì)量評(píng)估。

　　慢性病管理工作方案4

　　為貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥體制改革的意見》，促進(jìn)公共衛(wèi)生均等化服務(wù)更好開展，做好慢性非傳染性疾病的預(yù)防控制和管理工作，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。

　　一、工作目標(biāo)

　　通過已建立的居民健康檔案，掌握所建檔案居民患高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相關(guān)的高危人群情況，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及高危人群進(jìn)行適宜技術(shù)指導(dǎo)，控制超重、肥胖、血壓和血糖水平。

　　(一)對95%以上高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相關(guān)的高危人群建立電子化管理信息檔案，評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效果;

　　(二)推廣“健康體重”和“血壓管理”適宜技術(shù)，降低人群超重、肥胖和高血壓、高血糖發(fā)生的危險(xiǎn);

　　(三)對確診高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記和管理，建立定期隨訪制度，管理率和隨訪率達(dá)到90%以上;

　　(四)開展以控制高血壓、糖尿病等慢性病危險(xiǎn)因素為核心內(nèi)容的居民健康生活方式的`健康指導(dǎo)，提高居民慢病知識(shí)知曉率和自我保健意識(shí)，使其掌握健康生活方式技能，并能主動(dòng)采取行動(dòng)。健康指導(dǎo)率達(dá)到90%以上。

　　二、工作范圍和內(nèi)容

　　(一)工作范圍

　　在全鄉(xiāng)8個(gè)村衛(wèi)生室辦事處已建立電子居民健康檔案的人群中開展工作。

　　(二)工作內(nèi)容

　　1、建立高血壓、糖尿病等慢病患者及高危人群檔案。依據(jù)已建立的居民健康檔案，以35歲以上居民為重點(diǎn):實(shí)行門診首診測血壓，并動(dòng)態(tài)掌握高血壓、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康狀況，對確診的高血壓、糖尿病患者和高危人群進(jìn)行登記。

　　2、定期隨訪。對高血壓、糖尿病患者至少每季度隨訪1次，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行基本體格檢查，對用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等進(jìn)行健康指導(dǎo)，并填寫隨訪表（見附表1）。對高血壓、糖尿病患者的隨訪及管理率不低于80%，提供健康行為指導(dǎo)的比率不低于80%。

　　對高危人群至少每半年隨訪1次，每次隨訪要提供膳食和身體活動(dòng)等行為的指導(dǎo)，并填寫隨訪表（見附表1）。高危人群半年隨訪率不低于80%，對失訪人群應(yīng)當(dāng)記錄原因。隨訪的高危人群管理率及提供行為指導(dǎo)的經(jīng)率不低于90%。

　　基本體格檢查包括身高、體重、血壓（血糖）、腰圍、臀圍等。

　　3、開展危險(xiǎn)因素控制，干預(yù)及效果評(píng)價(jià)。按照慢病患者和高危人群分類，以體重和血壓為核心指標(biāo)，參考腰圍、血糖、血指、身體活動(dòng)等綜合指標(biāo)，通過膳食指導(dǎo)、身體活動(dòng)促進(jìn)血壓管理等適宜措施的實(shí)施，實(shí)現(xiàn)“健康體重”和“血壓管理”兩大核心健康改善目標(biāo)，采用有關(guān)指標(biāo)定期進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

　　4、根據(jù)全民健康生活方式行動(dòng)總體方案和實(shí)施方案，開展以控制慢病危險(xiǎn)因素為核心內(nèi)容的健康生活方式行動(dòng)，以合理膳食和適量運(yùn)動(dòng)為切入點(diǎn)，倡導(dǎo)和傳播健康生活方式理念，推廣適宜技術(shù)，以點(diǎn)帶面，全面推動(dòng)全民健康生活方式行動(dòng)。

　　三、實(shí)施時(shí)間

　　自20xx年起，依據(jù)建立電子居民健康檔案工作的開展情況，逐步覆蓋全市95%以上的高血壓、糖尿病患者和高危人群。

　　四、工作評(píng)估和績效考核

　　按照已建立的居民健康檔案中高血壓、糖尿病患者和高危人群數(shù)，對管理率、隨訪率等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估考核。

　　慢性病管理工作方案5

　　為建立健全我鄉(xiāng)慢性病管理工作體例，推進(jìn)高血壓、糖尿病等慢性病防治工作的規(guī)范開展，現(xiàn)結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案：

　　一、工作目標(biāo)

　�。ㄒ唬┛偰繕�(biāo)

　　把慢性病綜合管理工作納入我鄉(xiāng)政府主要工作內(nèi)容和年終政府對村（社區(qū)）工作考核內(nèi)容。通過政府主導(dǎo)、社會(huì)參與、部門聯(lián)動(dòng)，綜合控制慢性病社會(huì)和個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)，開展健康教育和健康促進(jìn)、早診早治、疾病規(guī)范化管理，減少慢性病負(fù)擔(dān)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，推廣有效管理模式，全面推動(dòng)我鄉(xiāng)慢性病預(yù)防控制工作。

　�。ǘ�）工作目標(biāo)

　　1、建立政府主導(dǎo)、多部門合作、專業(yè)機(jī)構(gòu)支持、全社會(huì)參與的慢性病綜合防控工作機(jī)制與體制。

　　2、建立和完善慢性病防控工作體系，加強(qiáng)慢性病防治隊(duì)伍建設(shè)，提高專業(yè)人員技術(shù)水平和服務(wù)能力。

　　3、規(guī)范開展慢性病綜合檢測、干預(yù)和評(píng)估，完善慢性病信息管理系統(tǒng)。

　　4、探索適合于本鄉(xiāng)的.慢性病防控策略、措施和長效管理模式。

　　二、工作內(nèi)容

　�。ㄒ唬┙�立和完善慢性病監(jiān)測系統(tǒng)

　　逐步建立和完善覆蓋全鄉(xiāng)人群的慢性病監(jiān)測系統(tǒng)，至少包括慢性病死因監(jiān)測、腫瘤登記、心腦血管事件報(bào)告、慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目信息等基本內(nèi)容，不斷提高監(jiān)測質(zhì)量。建立慢性病信息管理平臺(tái)，定期發(fā)布鄉(xiāng)慢性病預(yù)防控制相關(guān)信息。

　�。ǘ�）廣泛開展健康教育和健康促進(jìn)

　　充分發(fā)揮我鄉(xiāng)健教網(wǎng)絡(luò)在慢性病預(yù)防控制工作中的作用，突出當(dāng)?shù)靥厣�，圍繞控制煙草消費(fèi)、推動(dòng)合理平衡飲食、促進(jìn)健身活動(dòng)等重點(diǎn)內(nèi)容，開展健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)，建立長效運(yùn)行機(jī)制�；�本要求如下：

　　1、各村（社區(qū)）、轄區(qū)單位要設(shè)置固定宣傳專欄，廣泛開展慢性病預(yù)防宣傳教育。

　　2、鄉(xiāng)衛(wèi)生院每年為村（社區(qū)）、單位提供健康教育資料模塊和和核心信息，并且能夠達(dá)到相關(guān)數(shù)量要求。

　　3、各村（社區(qū)）設(shè)置健身場所和健康教育活動(dòng)室、配合衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為居民開展健康講座和咨詢，設(shè)立慢性病綜合防控知識(shí)宣傳欄，發(fā)放慢性病防治相關(guān)宣傳材料，普及慢性病防控知識(shí)和理念。

　　4、開設(shè)慢性病相關(guān)健康教育課。利用各村（社區(qū)）主題黨日等形式，舉辦合理膳食、口腔保健等知識(shí)講座。

　　5、組織開展全國高血壓日、聯(lián)合國糖尿病日、世界無煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動(dòng)日、全國愛牙日等宣傳日活動(dòng)。

　�。ㄈ�）深入開展全民健康生活方式行動(dòng)

　　面向全人群，深入開展全民健康生活方式行動(dòng)，推廣簡便技術(shù)和適宜工具，提高居民自我管理健康的技能，基本要求如下：

　　1、政府組織，多部門參與，廣泛開展群眾性健身活動(dòng)，鼓勵(lì)群眾廣泛參加健身活動(dòng)。我鄉(xiāng)組織有利于身體活動(dòng)的支持性環(huán)境，組織職工開展群體性健身活動(dòng)，落實(shí)工作場所工間操健身制度。

　　2、推廣食品營養(yǎng)成分標(biāo)簽，鼓勵(lì)并引導(dǎo)食品生產(chǎn)企業(yè)開發(fā)和生產(chǎn)低糖、低脂、低鹽等有利于健康的食品，通過健康教育宣傳合理膳食知識(shí)，科學(xué)指導(dǎo)人群合理營養(yǎng)、平衡膳食。

　　3、帶頭向群眾開展控制吸煙行動(dòng)，創(chuàng)建無煙場所、單位。

　　4、創(chuàng)建全民健康生活方式行動(dòng)示范村、示范家庭。

　　（四）重視慢性病高危人群，采取預(yù)防性干預(yù)措施

　　1、鄉(xiāng)上定期為職工提供體檢，及早發(fā)現(xiàn)慢性病高危人群和患者。在有條件的場所建立健康指標(biāo)自助監(jiān)測點(diǎn)，提供體格測量簡易設(shè)備。

　　2、鄉(xiāng)衛(wèi)生院落實(shí)35歲以上人群首診測血壓制度，提供測量身高、體重、腰圍、血糖等服務(wù)。

　　3、對超重肥胖、血壓正常高值、糖調(diào)節(jié)受損、血脂異常和現(xiàn)在每日吸煙者等慢性病高危人群實(shí)施健康管理和指導(dǎo)。

　　4、開展以兒童為重點(diǎn)的口腔齲齒檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)患有齲齒的兒童指導(dǎo)及早充填，開展適齡兒童窩溝封閉。

　　5、對本鄉(xiāng)范圍內(nèi)的35歲以上婦女開展一次防癌普查（乳腺癌、宮頸癌）。

　�。ㄎ澹┘訌�(qiáng)基層慢性病防治，規(guī)范慢性病患者管理

　　落實(shí)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，加強(qiáng)慢性病患者規(guī)范化管理，提高社區(qū)高血壓和糖尿病管理率，建立慢性病管理信息系統(tǒng)，開展慢性病管理效果評(píng)估。強(qiáng)化慢性病患者自我管理作用，推廣“慢性病患者自我管理小組”等模式。針對高血壓、糖尿病、腦卒中康復(fù)期等慢性病患者，以個(gè)村工作場所為單元，組織患者學(xué)習(xí)慢性病知識(shí)，交流防治經(jīng)驗(yàn)，逐步提高慢性病患者自我管理能力。

　　慢性病管理工作方案6

　　為深入開展我區(qū)慢性病綜合防控工作，加快建立適宜的患者自我管理模式，按照相關(guān)工作要求，20xx年我區(qū)將繼續(xù)在全區(qū)范圍內(nèi)開展以高血壓、糖尿病為主的慢性病患者自我管理活動(dòng)，現(xiàn)制定本實(shí)施方案。

　　一、工作目標(biāo)

　　建立和完善促進(jìn)全民健康的社會(huì)支持系統(tǒng)，推進(jìn)政府倡導(dǎo)、社區(qū)實(shí)施、醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)的健康之家，探索建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血壓、糖尿病的工作模式，建立運(yùn)作規(guī)范的“高血壓、糖尿病等慢病患者自我管理小組”。

　　二、工作內(nèi)容

　　1．各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）根據(jù)轄區(qū)人口與患者數(shù)，按不同病種類別，組織慢性病患者成立相應(yīng)數(shù)量的“慢性病患者自我管理小組”，并按要求確保完成6次以上小組活動(dòng)任務(wù)。

　　2．每個(gè)自我管理小組人員數(shù)量為10-15人，在參加活動(dòng)的患者中設(shè)立正、副組長各1名，并配備1名專業(yè)指導(dǎo)醫(yī)生。

　　3．患者自我管理小組要落實(shí)固定活動(dòng)場所，面積在20——50平方米；活動(dòng)場所應(yīng)配置黑板、掛圖、血壓計(jì)、體重稱、腰圍尺、電視機(jī)、放松音樂光盤、健康處方、宣傳資料等基本設(shè)施。

　　4．每個(gè)小組至少每月組織開展1次慢性病防治的基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能培訓(xùn)，擬定活動(dòng)的內(nèi)容與形式，有針對性地進(jìn)行培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。

　　5．每次小組活動(dòng)要有活動(dòng)計(jì)劃、活動(dòng)記錄和活動(dòng)小結(jié)，每次活動(dòng)中要進(jìn)行問卷調(diào)查，開展個(gè)人健康狀況評(píng)價(jià)。

　　三、工作職責(zé)

　　1．區(qū)疾控中心：制定工作方案，組織和協(xié)調(diào)區(qū)級(jí)師資培訓(xùn)，負(fù)責(zé)對高血壓、糖尿病等慢性病患者自我管理工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

　　2．區(qū)級(jí)醫(yī)院：建立自我管理小組長培訓(xùn)基地，制定年度工作計(jì)劃；在�？撇�區(qū)開展患者自我管理活動(dòng)，示范、引領(lǐng)全區(qū)患者自我管理工作開展。

　　3．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)：各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要指派專人負(fù)責(zé)管理小組工作，指導(dǎo)各小組制定活動(dòng)計(jì)劃，對小組人員制定詳細(xì)的個(gè)人健康檔案，并根據(jù)小組要求和建議，提供有針對性地培訓(xùn)和指導(dǎo)服務(wù)。

　　4．居（村）委會(huì)：指派專人協(xié)助小組開展工作，負(fù)責(zé)招募志愿者和參加者，提供活動(dòng)場所，負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)與信息溝通。

　　5．管理小組組長：負(fù)責(zé)小組日�；顒�(dòng)開展、組員管理；了解、匯總組員各類健康需求；定期與指導(dǎo)醫(yī)生溝通；做好日�；顒�(dòng)的記錄和資料整理歸檔。

　　四、實(shí)施步驟

　　1．組建小組：居（村）委會(huì)發(fā)出公告和邀請信，發(fā)動(dòng)慢性病患者報(bào)名參加管理小組，各管理小組在小組人員中推薦正、副組長。

　　2．組織培訓(xùn)：各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對管理小組組長（每組2名）開展技術(shù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為高血壓、糖尿病患者自我管理的.基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能（指導(dǎo)手冊、指南）等。

　　3．開展活動(dòng)：各小組開展自我管理活動(dòng)，認(rèn)真填寫活動(dòng)記錄，及時(shí)收集、整理活動(dòng)過程中的指導(dǎo)資料、影像資料及問卷調(diào)查、組員個(gè)人健康計(jì)劃等相關(guān)的資料，并按要求上報(bào)區(qū)疾控中心。

　　五、工作要求

　　1．加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)。慢性病患者自我管理活動(dòng)是一項(xiàng)群眾性的健康行動(dòng)，對建立患者主動(dòng)參與的慢性病防控新模式，形成健康的生活方式和行為具有非常重要的意義。各單位要認(rèn)真組織協(xié)調(diào)，充分調(diào)動(dòng)患者參與的積極性，確�；颊咦晕夜芾砉ぷ黜樌�開展。

　　2．定期開展交流。各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要實(shí)行月例會(huì)制度，定期組織小組負(fù)責(zé)人匯報(bào)、交流各管理小組工作開展情況，采取互動(dòng)交流或座談方式，激發(fā)組員參與的主動(dòng)性和積極性。

　　3．認(rèn)真落實(shí)考核。區(qū)疾控中心按照區(qū)衛(wèi)生局要求，結(jié)合基本公衛(wèi)工作考核，以查看臺(tái)賬資料、實(shí)地觀摩、現(xiàn)場走訪等方式，綜合日常采集信息，對各鎮(zhèn)患者自我管理工作開展情況進(jìn)行督查考核。考核以工作數(shù)量、質(zhì)量和現(xiàn)場效果為重點(diǎn)，年終根據(jù)考核結(jié)果，對工作開展較好者進(jìn)行適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。

　　慢性病管理工作方案7

　　為大力推進(jìn)全市慢性病患者自我管理工作，規(guī)范開展慢性病患者自我管理活動(dòng)，全面引導(dǎo)慢性病人參與健康自我管理，努力提高慢性病患者規(guī)范管理率和控制率，逐步實(shí)現(xiàn)規(guī)范管理模式鎮(zhèn)、村（居）全覆蓋，根據(jù)衛(wèi)生部《慢性非傳染病疾病綜合防控示范區(qū)管理辦法》及《如皋市慢性病防治工作規(guī)劃》的相關(guān)要求，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。

　　一、制定背景

　　慢性病因其高患病率、高病死率、高致殘率和高疾病負(fù)擔(dān)，并且呈現(xiàn)持續(xù)、快速增長趨勢，已經(jīng)成為影響我國居民健康水平、阻礙經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題和社會(huì)問題。目前，全國明確診斷的慢性病患者超過2.6億人，慢性病占我國人群死因構(gòu)成的85%、疾病負(fù)擔(dān)的69%，并呈逐年上升的趨勢。到20xx年底，我市共報(bào)告高血壓病人125414例，糖尿病人27431例，冠心病人8840例，腦卒中病人6974例。由于廣大群眾對自身血壓和血糖知曉率不高，半數(shù)以上的高血壓病人和糖尿病病人尚未發(fā)現(xiàn)。全死因分析顯示：我市前五位死因已連續(xù)多年為惡性腫瘤、心臟病、腦血管病、呼吸系統(tǒng)疾病、損傷和中毒，占全死因死亡人數(shù)的86%左右。

　　據(jù)調(diào)查，慢性病的發(fā)病和發(fā)展均與生活習(xí)慣關(guān)系密切，通過建立健康的生活方式、改變不良的生活習(xí)慣，能減少慢性病的發(fā)生，延緩病情的進(jìn)展，降并發(fā)癥的發(fā)生，減少死亡率，提高慢性病病人的生命質(zhì)量。

　　二、工作目標(biāo)

　　按照“政府倡導(dǎo)、村（居）委及單位實(shí)施、專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)”的工作原則，以點(diǎn)帶面，分階段實(shí)施，到20xx年實(shí)現(xiàn)全市所有村（居）慢性病人自我管理小組全覆蓋。進(jìn)一步完善自我管理工作機(jī)制，以健康自我管理小組為載體，將高血壓、糖尿病、腫瘤等慢性病患者及肥胖等慢性病高危人群納入管理，逐步形成“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”的群防群控慢性病綜合防控工作模式。拓展健康自我管理的內(nèi)涵和外延，通過健康教育與健康促進(jìn)，使慢性病高危人群和慢性病患者獲得更多健康知識(shí)，促進(jìn)全市居民建立有效的健康生活方式，從而實(shí)現(xiàn)有效預(yù)防高血壓等慢性病的發(fā)生及控制、延緩慢性病病情的發(fā)展的目標(biāo)。

　　三、工作重點(diǎn)

　�。ㄒ唬┙】底晕夜芾硇〗M的性質(zhì)

　　健康自我管理小組是由政府部門倡導(dǎo)，專業(yè)機(jī)構(gòu)支持、村（居）負(fù)責(zé)實(shí)施、居民自我管理，小組通過宣傳并傳授《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》和《健康素養(yǎng)66條》等健康知識(shí)和技能，培養(yǎng)參與者健康技能的操作能力，使各項(xiàng)慢性病干預(yù)措施產(chǎn)生良好的防治效果。

　�。ǘ�）健康自我管理小組的人員構(gòu)成

　　以納入高血壓三級(jí)管理的患者、糖尿病強(qiáng)化管理患者以及35歲以上人群高血壓、糖尿病新發(fā)現(xiàn)者為選擇對象，分別成立“高血壓患者自我管理小組”和“糖尿病患者自我管理小組”，每個(gè)小組成員15至20人，可按照條件適當(dāng)增加人員。在充分宣傳發(fā)動(dòng)的基礎(chǔ)上，自愿報(bào)名參加。每個(gè)小組設(shè)組長1名，建議對象為村（居）干部、離退休教師、醫(yī)務(wù)人員等具有一定文化并樂于助人、有奉獻(xiàn)精神的人員；設(shè)指導(dǎo)員1名，首選對象為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生、離退休醫(yī)務(wù)人員等具備一定專業(yè)知識(shí)的人員。

　　（三）健康自我管理小組活動(dòng)內(nèi)容

　　第一階段：普及健康知識(shí)，制定個(gè)性化目標(biāo)。新建立的健康自我管理小組首先開展慢性病健康相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和講座，內(nèi)容以《高血壓防治指南》、《糖尿病防治指南》、《健康素養(yǎng)66條》、《中國公民健康素養(yǎng)――基本知識(shí)與技能釋義》等為主，并可根據(jù)組員要求可以增加健康講座的內(nèi)容。同時(shí)要按照組員各自情況，制定個(gè)人實(shí)施計(jì)劃，明確實(shí)施目標(biāo)。

　　第二階段：開展“結(jié)對”教育，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化階段目標(biāo)。根據(jù)組員個(gè)人生活行為習(xí)慣的構(gòu)成進(jìn)行配對或配組，開展“結(jié)對”行為示范行動(dòng)。定期開展小組自主性的活動(dòng)，讓組員了解不良生活方式的改變或改善情況，樹立“榜樣”和模范作用，促進(jìn)個(gè)人不良生活方式的改變。各小組至少每2月組織一次活動(dòng)，組員平均參加率不低于80％；每半年小結(jié)一次，全年進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流。

　　第三階段：開展效果評(píng)估，表彰先進(jìn)小組。對正常開展活動(dòng)一年以上的小組開展效果評(píng)估。全市定期召開慢性病防控知識(shí)講座，每年召開一次健康自我管理小組總結(jié)大會(huì)，對管理規(guī)范、成效顯著的小組和個(gè)人進(jìn)行表彰。

　　四、實(shí)施步驟

　　20xx年：每個(gè)鎮(zhèn)（區(qū)、街道）建立10個(gè)以上高血壓、糖尿病人自我管理小組，每個(gè)小組每年活動(dòng)6次以上，村（居）覆蓋率達(dá)40%以上。

　　20xx年：全市80%以上的村（居）均建立1個(gè)以上高血壓、糖尿病人自我管理小組，且每個(gè)自我管理小組每年活動(dòng)6次以上。

　　20xx年：全市所有村（居）均建立健康自我管理小組，每個(gè)自我管理小組每年活動(dòng)6次以上，逐步將慢性病高危人群健康管理納入小組的工作管理范疇中。

　　五、職責(zé)分工

　�。ㄒ唬╂�(zhèn)（區(qū)、街道）政府（管委會(huì)、辦事處）

　　1.組織開展轄區(qū)健康自我管理工作，并納入衛(wèi)生鎮(zhèn)村、示范社區(qū)、示范單位建設(shè)的內(nèi)容，給予必要的經(jīng)費(fèi)扶持；

　　2.負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)村（居）委、單位的溝通、協(xié)調(diào)工作，并加強(qiáng)督查指導(dǎo)；

　　3.動(dòng)員社會(huì)力量關(guān)心、支持健康自我管理小組，努力營造全社會(huì)共同關(guān)注慢性病綜合防控的輿論氛圍。

　�。ǘ�）市衛(wèi)生局

　　1.負(fù)責(zé)組織開展健康自我管理小組業(yè)務(wù)培訓(xùn)，指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展健康自我管理相關(guān)工作，并將該工作列入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容進(jìn)行管理和考核；

　　2.制訂相關(guān)政策支撐健康管理小組活動(dòng)；

　　3.組織開展效果監(jiān)測和評(píng)估；

　　4.及時(shí)推廣先進(jìn)做法和經(jīng)驗(yàn)，表彰先進(jìn)集體和先進(jìn)個(gè)人。

　�。ㄈ�）鎮(zhèn)（區(qū)、街道）衛(wèi)生所

　　1.配合鎮(zhèn)（街道）政府建立健康自我管理小組，并加強(qiáng)協(xié)調(diào)、溝通；

　　2.負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)健康自我管理工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，督查和指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)健康自我管理小組規(guī)范開展活動(dòng)；

　　3.負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和信息交換。

　　（四）村（居）委會(huì)

　　1.指派專人負(fù)責(zé)本村的健康自我管理小組工作；

　　2.負(fù)責(zé)招募志愿者和參加者，組建健康自我管理小組；

　　3.提供活動(dòng)所需的場所、設(shè)施及適當(dāng)?shù)墓ぷ鹘?jīng)費(fèi)；

　　4.全力支持小組活動(dòng)，對表現(xiàn)較好的成員給予適當(dāng)物質(zhì)和精神鼓勵(lì)。

　　（五）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室

　　1.負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)與信息溝通，每年形成計(jì)劃和總結(jié)，交組長審核并組織實(shí)施；

　　2.負(fù)責(zé)健康自我管理小組的常規(guī)工作，并進(jìn)行記錄；

　　3.對健康自我管理小組成員進(jìn)行建檔、健康評(píng)估和指導(dǎo)，按照市衛(wèi)生局的要求開展效果監(jiān)測評(píng)估工作；

　　4.組織開展健康自我管理小組活動(dòng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、講座、咨詢和個(gè)性化健康指導(dǎo)。

　　六、保障措施

　�。ㄒ唬┨岣哒J(rèn)識(shí)，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)

　　群防群控、推行健康自我管理，是促進(jìn)居民健康行為方式形成的一項(xiàng)重要舉措，是防治慢性病的一種有效手段，需要長期堅(jiān)持。健康自我管理小組是組織引導(dǎo)患者及其家屬參與的有效載體，各鎮(zhèn)（街道）、部門要充分認(rèn)識(shí)開展這項(xiàng)工作的重要意義，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，加大投入，切實(shí)將此項(xiàng)工作納入慢病示范創(chuàng)建的重要內(nèi)容做實(shí)、做深、做細(xì)。

　　（二）加強(qiáng)宣傳，完善工作機(jī)制

　　切實(shí)營造健康自我管理的環(huán)境氛圍。各鎮(zhèn)（區(qū)、街道）、各部門通過加強(qiáng)宣傳，積極引導(dǎo)廣大高血壓、糖尿病患者主動(dòng)參與，不斷提高患者的依從性和管理的自覺性，按照自愿的原則覆蓋更為廣泛的人群。各鎮(zhèn)（區(qū)、街道）、部門充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，結(jié)合各自職能，形成合力，共同推進(jìn)要加強(qiáng)督查，落實(shí)考核，層層推進(jìn)；要建立例會(huì)制度，定期交流溝通，著力解決工作中的'困難，確保健康管理小組工作順利推進(jìn)。要進(jìn)一步完善激勵(lì)機(jī)制，要采用激勵(lì)的方式，充分調(diào)動(dòng)社區(qū)指導(dǎo)醫(yī)生、組長的工作積極性。

　　（三）明確職責(zé)，建立考核機(jī)制

　　健康自我管理是慢性病綜合防控工作的重要內(nèi)容，也是深化醫(yī)改的一個(gè)重要方面，是提高慢性病及時(shí)發(fā)現(xiàn)率、規(guī)范管理率和控制率的一項(xiàng)重要舉措，是關(guān)注民生的重要體現(xiàn)。各鎮(zhèn)（區(qū)、街道）、部門要把健康自我管理作為一項(xiàng)重要工作來抓，實(shí)行崗位目標(biāo)考核。市衛(wèi)生局要將此項(xiàng)工作列入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的范疇，形成逐級(jí)考核制度，考核結(jié)果與基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)掛鉤。

　�。ㄋ模┣泻蠈�(shí)際，探索有效模式

　　切實(shí)抓住關(guān)鍵，實(shí)現(xiàn)有效管理。根據(jù)已建立的個(gè)人檔案，分析個(gè)體危險(xiǎn)因素，通過指導(dǎo)啟發(fā)患者制定個(gè)人管理計(jì)劃，針對組員共性問題制定年內(nèi)小組活動(dòng)安排，真正發(fā)揮個(gè)人和團(tuán)隊(duì)的協(xié)同作用，讓每個(gè)組員在長期的實(shí)踐中，掌握自我管理的知識(shí)和技能，逐步形成良好的生活行為方式。通過參與和親身體驗(yàn)，積極引導(dǎo)更多的高血壓、糖尿病患者加入小組，以“傳、幫、帶”的方式，不斷完善健康自我管理工作，使其產(chǎn)生良好的社會(huì)效應(yīng)。深入挖掘資源，不斷豐富小組活動(dòng)的內(nèi)容，拓展工作內(nèi)涵。充分挖掘、整合和利用信息資源，把小組中的文藝、體育積極分子等方面的人才運(yùn)用起來，不斷豐富健康自我管理小組活動(dòng)的內(nèi)容、形式，搭建更為活躍的工作平臺(tái)，讓小組更具頑強(qiáng)的生命力。全面總結(jié)和推廣成功經(jīng)驗(yàn)，充分宣傳報(bào)道典型案例，通過召開工作推進(jìn)會(huì)或現(xiàn)場會(huì)推廣交流管理經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，專業(yè)部門要加強(qiáng)效果評(píng)估，指導(dǎo)和促進(jìn)各小組工作的平衡發(fā)展。

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