確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系仲裁申請(qǐng)書
一、勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書書寫格式
1、要寫明申請(qǐng)方、被申請(qǐng)方的基本情況，如：姓名（企業(yè)一方除寫企業(yè)名稱外，還要寫法定代表人）、性別、出生年月、民族、身份證號(hào)碼、工作單位、單位地址、家庭地址、電話等。
2、寫明申請(qǐng)事項(xiàng)。也就是你想主張的事項(xiàng)。比如，支付拖欠工資、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資等。
3、寫明事實(shí)和理由，應(yīng)敘述雙方發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、事件、方式、手段和后果等，特別是要把引發(fā)雙方發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議的關(guān)鍵性事實(shí)客觀地交代清楚。還有何時(shí)入職、做什么工作、約定工資。應(yīng)敘述的全面而又簡(jiǎn)潔。
4、然后寫結(jié)束語(yǔ)和呈文對(duì)象�！疤叵蛸F委提出申請(qǐng)，請(qǐng)求依法裁決”、“此致 XXX縣（市）勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)”等。
5、最后落款，即申請(qǐng)人姓名和日期，并且手寫簽名按上手印。
二、勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書注意事項(xiàng)
1、為防止遺漏應(yīng)主張的合法權(quán)益或表述不清楚影響勝訴，建議請(qǐng)專業(yè)人士代筆。
2、如果勞動(dòng)關(guān)系是勞務(wù)派遣性質(zhì)，當(dāng)勞動(dòng)者申請(qǐng)仲裁時(shí)，請(qǐng)注意被申請(qǐng)人應(yīng)是兩個(gè)主體。
�。�1）派遣單位。派遣單位是勞動(dòng)合同的用人單位。
�。�2）實(shí)際提供勞動(dòng)的法人。如果實(shí)際提供勞務(wù)的主體是個(gè)人，則只列派遣單位為被申請(qǐng)人。
3、勞動(dòng)仲裁的時(shí)效為一年，請(qǐng)注意在時(shí)效內(nèi)申請(qǐng)。
三、確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系仲裁申請(qǐng)書（精選10篇）
在當(dāng)今不斷發(fā)展的世界，申請(qǐng)書在現(xiàn)實(shí)生活中使用廣泛，申請(qǐng)書可以使我們的愿望和請(qǐng)求得到合理表達(dá)。寫起申請(qǐng)書來(lái)就毫無(wú)頭緒？以下是小編精心整理的確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系仲裁申請(qǐng)書（精選10篇），歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。
確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系仲裁申請(qǐng)書1
申請(qǐng)人：
住址：
身份證號(hào)：
被申請(qǐng)人：
地址：
法定代表人：
聯(lián)系電話：
申請(qǐng)事項(xiàng)：
請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
事實(shí)與理由：
20XX年X月X日，申請(qǐng)人因受被申請(qǐng)人XX工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人XX招聘，在被申請(qǐng)人承建的XX工程項(xiàng)目部工地從事防水工作，雙方未簽訂書面勞動(dòng)合同，口頭約定工資為每月XX元。同年X月X日上午，申請(qǐng)人在XX作業(yè)時(shí)受傷，后被救護(hù)車送往成都XX醫(yī)院治療XX天。在此期間，被申請(qǐng)人結(jié)算了申請(qǐng)人3月份的工資并支付了申請(qǐng)人住院醫(yī)療費(fèi)用。
綜上所述，申請(qǐng)人依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》、《勞動(dòng)和社會(huì)保障部下發(fā)的<關(guān)于確立勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)事項(xiàng)的通知>》及相關(guān)法律法規(guī)，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申請(qǐng)，望依法支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為盼！
此致
XX勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
20XX年X月X日
確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系仲裁申請(qǐng)書2
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
申請(qǐng)事項(xiàng)：
依法確認(rèn)被申請(qǐng)人和申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。
事實(shí)和理由：
20XX年X月份申請(qǐng)人通過(guò)到被申請(qǐng)人處工作，被安排做，月工資元，雙方?jīng)]有簽訂書面勞動(dòng)合同。20XX年X月X日時(shí)，申請(qǐng)人在上班中發(fā)生事故，造成申請(qǐng)人的。當(dāng)場(chǎng)送往醫(yī)院。事故發(fā)生后，因單位沒(méi)有給申請(qǐng)人繳納工傷保險(xiǎn)，也不為申請(qǐng)人申請(qǐng)工傷，致使其無(wú)法享受工傷待遇，給申請(qǐng)人造成重大傷害及損失。
申請(qǐng)人認(rèn)為，被申請(qǐng)人的行為違反《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益得不到保障。為維護(hù)申請(qǐng)人的`合法權(quán)益，現(xiàn)向貴委申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系，望貴委依法支持申請(qǐng)人的仲裁請(qǐng)求。
此致
XX勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
20XX年X月X日
確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系仲裁申請(qǐng)書3
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系
事實(shí)與理由
申請(qǐng)人于20XX年X月X日到被申請(qǐng)人山東冠成機(jī)械有限公司小件班從事鉆床工作，被申請(qǐng)人未與申請(qǐng)人簽訂書面勞動(dòng)合同，未繳納社會(huì)保險(xiǎn)。被申請(qǐng)人按月給申請(qǐng)人發(fā)工資，申請(qǐng)人給被申請(qǐng)人提供勞動(dòng)，受被申請(qǐng)人管理，依法形成勞動(dòng)關(guān)系。
為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，申請(qǐng)人特向貴委申請(qǐng)確認(rèn)與被申請(qǐng)人存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
此致
XX勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
20XX年X月X日
確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系仲裁申請(qǐng)書4
申請(qǐng)人:
被申請(qǐng)人:
法定代表人:
請(qǐng)求事項(xiàng):
請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
事實(shí)和理由:
被申請(qǐng)人某勘察院是時(shí)代陽(yáng)光工程的承包人，在其承包該工程后，又將該工程的部分項(xiàng)目轉(zhuǎn)包給了無(wú)相應(yīng)施工資質(zhì)及安全生產(chǎn)條件的“包工頭”李某。20XX年X月，為了加快工程進(jìn)度，而工地又缺少人手，于是“包工頭”李某在承包工程項(xiàng)目后，招聘了包括申請(qǐng)人劉某在內(nèi)的多位民工進(jìn)行施工。進(jìn)入工地后，申請(qǐng)人劉某被安排從事鉆機(jī)小工工作，雙方約定工資按100元/天計(jì)算。
20XX年X月X日15時(shí)左右，申請(qǐng)人劉某和幾個(gè)工友負(fù)責(zé)鉆機(jī)打孔，申請(qǐng)人劉某當(dāng)時(shí)抓住鉆機(jī)皮管。由于鉆機(jī)出現(xiàn)故障，申請(qǐng)人劉某右手和皮管一起被轉(zhuǎn)入鉆機(jī)立軸上，導(dǎo)致右手多處骨折和損傷，隨后被送往198醫(yī)院住院治療，住院25天后出院，至今花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)2萬(wàn)多元。由于被申請(qǐng)人湖南省地址工程勘察院和“包工頭”李某均不愿支付任何費(fèi)用，而申請(qǐng)人又劉某來(lái)自農(nóng)村，為了前期的住院治療申請(qǐng)人已經(jīng)負(fù)債累累，面對(duì)巨額的后續(xù)治療費(fèi)用，申請(qǐng)人劉某已無(wú)力承擔(dān)。無(wú)奈之下，申請(qǐng)人劉某只好被迫出院，然而，醫(yī)院出院醫(yī)囑:繼續(xù)住院治療。為了繼續(xù)治療，申請(qǐng)人多次向被申請(qǐng)人和包工頭催討，然而，二人均分文未付。
綜上，申請(qǐng)人某勘察院是涉案陽(yáng)光時(shí)代工程的承包人，申請(qǐng)人劉某在其工地工作受傷，而申請(qǐng)人對(duì)其承包的工程應(yīng)當(dāng)履行管理和安全保障義務(wù)，據(jù)此，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間已經(jīng)形成了事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，申請(qǐng)人特向貴委員會(huì)申請(qǐng)確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系。
此致
XX勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:
20XX年X月X日
確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系仲裁申請(qǐng)書5
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
注冊(cè)號(hào)：
住址：
法定代表人：
申請(qǐng)事項(xiàng)：
依法確認(rèn)被申請(qǐng)人和申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)合同關(guān)系。
事實(shí)和理由：
從20xx年11月份開(kāi)始，申請(qǐng)人黃新便來(lái)到被申請(qǐng)人廣西華南建設(shè)集團(tuán)有限公司承包的“平果縣通村水泥路硬化那海至石趙公路工程N(yùn)o6標(biāo)”工作，此工程由廣西華南建設(shè)集團(tuán)有限公司百色分公司具體組織施工，申請(qǐng)人被安排任運(yùn)輸混凝土車輛的司機(jī)，但雙方?jīng)]有簽訂書面勞動(dòng)合同。 12月20日，申請(qǐng)人根據(jù)被申請(qǐng)人安排，駕駛運(yùn)輸混凝土的車輛時(shí)翻車沖下山坡，“因外傷致右肘zhǒu部疼痛、流血3個(gè)小時(shí)”于20xx年12月20日到平果縣人民醫(yī)院住院，診斷為：1、右尺骨開(kāi)放性粉粹性骨折;2、右肘關(guān)節(jié)脫位;3右尺神經(jīng)斷裂;4、右肘部軟組織挫裂傷。事故發(fā)生后，被申請(qǐng)人墊付部分醫(yī)藥費(fèi)，配合申請(qǐng)人向保險(xiǎn)公司索賠了部分賠償款，但沒(méi)有依法給予賠償申請(qǐng)人的損失，也沒(méi)有支付申請(qǐng)人受傷住院期間的工資，給申請(qǐng)人造成重大傷害和經(jīng)濟(jì)損失。
申請(qǐng)人出院后，于20xx年11月21日委托右江司法鑒定中心進(jìn)行了傷殘等級(jí)鑒定，右江司法鑒定中心于20xx年12月5日出具[20xx]臨鑒字第394號(hào)《右江司法鑒定中心司法鑒定意見(jiàn)書 》“評(píng)定黃新的傷殘等級(jí)為四級(jí)”。
申請(qǐng)人認(rèn)為，根據(jù)勞動(dòng)合同法和勞社部發(fā)[20xx]12號(hào)《關(guān)于確立勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)事項(xiàng)的通知 》等法律法規(guī)和政策的規(guī)定，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人間存在事實(shí)上的勞動(dòng)合同關(guān)系。
為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第七十七條的規(guī)定，特向勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)提出申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的仲裁請(qǐng)求!
此致
XX勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
時(shí)間：
確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系仲裁申請(qǐng)書6
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求確認(rèn)被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系已解除；
2、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4291元；
3、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付所欠工資和各項(xiàng)補(bǔ)貼9600元；
4、裁判被申請(qǐng)人支付賠償金6480元；
5、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人加班費(fèi)160元；（20XX年4月份加班費(fèi)）
6、裁判被申請(qǐng)人根據(jù)合同約定向申請(qǐng)人按比例發(fā)放年績(jī)效工資6066.67元；
7、裁判被申請(qǐng)人根據(jù)合同向申請(qǐng)人按比例發(fā)放第13個(gè)月工資2211元；
8、裁判被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳20XX年X月X日至20XX年X月份社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)；
9、裁判被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)人的律師代理費(fèi)1000元。
事實(shí)與理由：
20XX年X月X日申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處正式工作，并于同日與被申請(qǐng)人簽訂了固定期限的《勞動(dòng)合同》一份，雙方在合同中明確約定：“合同期限為20__年12月25日起至2011年12月24日止，其中約定試用期為3個(gè)月；工作內(nèi)容為工程師；被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資報(bào)酬為年薪44500元，支付方式：年薪中80%約定為年基本工資，共計(jì)36400元，按13個(gè)月發(fā)放，第13個(gè)工資參照當(dāng)年業(yè)績(jī)?cè)u(píng)定進(jìn)行發(fā)放，約定月度基本工資為2800元，試用期工資為每月2240元，年薪中的20%約定為年績(jī)效工資，共計(jì)9100元，在財(cái)年度發(fā)放；《勞動(dòng)合同》還對(duì)其它事項(xiàng)進(jìn)行了具體約定。合同簽訂后，由于申請(qǐng)人工作表現(xiàn)出色，被申請(qǐng)人于20XX年X月X日提前轉(zhuǎn)為正式工并提升為用服部經(jīng)理。
申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處努力工作，但被申請(qǐng)人自申請(qǐng)人用工之日至今一直未予辦理社會(huì)保險(xiǎn)。且自20XX年X月月份起也未向申請(qǐng)人足額發(fā)放工作及支付福利待遇（每月200元交通及誤餐補(bǔ)助，300元的電腦補(bǔ)助）；更為氣憤的是被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人協(xié)商一致，于20XX年X月X日未擅自變更了申請(qǐng)人的工作崗位；
綜上所述，申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)，為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求！
此致
XX勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
20XX年X月X日
確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系仲裁申請(qǐng)書7
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求確認(rèn)自20XX年X月X日至20XX年X月X日期間申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系；
2、被申請(qǐng)人依法為申請(qǐng)人補(bǔ)繳自20XX年X月X日至20XX年X月X日期間的養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷及生育保險(xiǎn)五項(xiàng)保險(xiǎn)，具體數(shù)額由社會(huì)保險(xiǎn)征稽部門確定；
3、請(qǐng)求被申請(qǐng)人依法向申請(qǐng)人支付自20XX年X月X日至20XX年X月X日期間加班工資人民幣111384元。
4、請(qǐng)求被申請(qǐng)人依法向申請(qǐng)人支付未訂立書面勞動(dòng)合同11個(gè)月的雙倍工資差額人民幣23045元
5、請(qǐng)求被申請(qǐng)人依法向申請(qǐng)人支付違約解除勞動(dòng)合同的賠償金人民幣54470元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于20XX年X月X日經(jīng)人介紹，入職被申請(qǐng)人處工作，工種為環(huán)衛(wèi)工。在職期間，申請(qǐng)人每天均嚴(yán)格遵守被申請(qǐng)人的各項(xiàng)規(guī)章制度，工作盡心盡責(zé)，按時(shí)上午7.00—11.00、下午16.00—20.00上下班。在水果市場(chǎng)交易旺季，為了完成當(dāng)日工作任務(wù)，每天均不得不工作至20.00后才可下班；從來(lái)沒(méi)有節(jié)假日，也沒(méi)有休息日，這樣的工作狀態(tài)一直持續(xù)至20XX年X月X日。
20XX年X月X日下午，被申請(qǐng)人突然口頭通知申請(qǐng)人“水果市場(chǎng)內(nèi)的路面正在整修，用不了那么多人，你明天暫時(shí)不要來(lái)上班了，兩個(gè)月后等路面整修完畢后再回來(lái)上班”。一個(gè)月后的20XX年X月X日，申請(qǐng)人詢問(wèn)被申請(qǐng)人法定代表人邱天灼何時(shí)能回來(lái)上班，他講“路面還未修好，暫時(shí)還不能上班”。之后，見(jiàn)到工友的.工作量多時(shí)，申請(qǐng)人就主動(dòng)與他（她）們一起參加勞動(dòng)。至20XX年X月X日，因?yàn)槁访嬉呀?jīng)修好，申請(qǐng)人再次詢問(wèn)被申請(qǐng)人何時(shí)能上班，得到的答案卻是“路搞好了，不用人了”！至此，申請(qǐng)人被被申請(qǐng)人強(qiáng)行辭退。
自20XX年X月X日至20XX年X月X日，申請(qǐng)人在為被申請(qǐng)人兢兢業(yè)業(yè)工作的這些年里，被申請(qǐng)人即沒(méi)有與申請(qǐng)人簽訂書面勞動(dòng)合同，也從未給申請(qǐng)人購(gòu)買過(guò)任何種類的社會(huì)保險(xiǎn)，更沒(méi)有向申請(qǐng)人支付加班工資。申請(qǐng)人為此曾多次向被申請(qǐng)人主張合法權(quán)益，要求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人交納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)及加班工資，但是均未果。
綜上，鑒于被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》及《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》的相關(guān)規(guī)定，迫于無(wú)奈，申請(qǐng)人為維護(hù)自己的合法權(quán)益不受侵犯，決定依法向貴委提起勞動(dòng)仲裁，懇求貴委依法支持申請(qǐng)人的全部仲裁請(qǐng)求。
此致
XXX勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
20XX年X月X日
確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系仲裁申請(qǐng)書8
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與孫A之間不存在勞動(dòng)關(guān)系。
事實(shí)和理由：
孫A出生于20XX年X月X日，死亡時(shí)間為20XX年X月X日，孫A死亡時(shí)其年齡為65歲，已超過(guò)《國(guó)務(wù)院關(guān)于工人退休、退職的暫行辦法》第一條規(guī)定的“男年滿六十周歲”的法定退休年齡。根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第二十一條“勞動(dòng)者達(dá)到法定退休年齡的，勞動(dòng)合同終止”。申請(qǐng)人與孫A(生前)從未建立過(guò)勞動(dòng)關(guān)系，況且當(dāng)勞動(dòng)者達(dá)到法定退休年齡時(shí)，勞動(dòng)關(guān)系終止。因此，孫A不符合勞動(dòng)者就業(yè)的法定年齡，也不符合建立勞動(dòng)關(guān)系的主體資格。從孫A生前的從事的是簡(jiǎn)單的送水工作，申請(qǐng)人與孫A生前為雇傭關(guān)系，不應(yīng)按照處理勞動(dòng)糾紛的程序處理雙方產(chǎn)生的爭(zhēng)議。
綜上所述，申請(qǐng)人與孫A生前不存在勞動(dòng)關(guān)系，請(qǐng)求貴委予以確認(rèn)。
此致
XX市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
20XX年X月X日
確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系仲裁申請(qǐng)書9
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
申請(qǐng)事項(xiàng)：
確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于20XX年X月X日起到被申請(qǐng)人承包的XX縣XX路改造工程二標(biāo)段項(xiàng)目部工地從事關(guān)模板工作。同年X月X日上午，申請(qǐng)人在作業(yè)時(shí)被施工員陳X駕駛的拖拉機(jī)撞傷，有在場(chǎng)工友見(jiàn)證（詳見(jiàn)附件一《證明》）；
XX縣公安局交通警察大隊(duì)對(duì)該事故進(jìn)行調(diào)查并認(rèn)定該事故為“陳X持G證駕駛四川X號(hào)牌中型拖拉機(jī)倒車時(shí)在此路段施工的羅X撞上，造成羅X受傷的事故�！保ㄔ斠�(jiàn)附件二《道路交通事故認(rèn)定書》）。
20XX年X月X日，在該村委代表見(jiàn)證下，該項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人楊X代表被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人，達(dá)成事故處理初步協(xié)議。該協(xié)議載明"羅X被施工隊(duì)請(qǐng)來(lái)關(guān)模板，在施工過(guò)程中被拖混凝土的農(nóng)用車在倒車時(shí)撞傷"。（詳見(jiàn)附件三《初步協(xié)議》）。
基于此，特具狀貴委，望裁如所請(qǐng)！
此致
XX縣勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
20XX年X月X日
確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系仲裁申請(qǐng)書10
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
訴訟請(qǐng)求：
請(qǐng)求確認(rèn)平與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系。
事實(shí)及理由：
20xx年初，平進(jìn)入xx建筑裝飾材料有限公司xx分公司(又名xx建材經(jīng)營(yíng)部)工作，崗位是裝卸工。雙方?jīng)]有簽訂勞動(dòng)合同，被申請(qǐng)人也沒(méi)有為陳購(gòu)買綜合保險(xiǎn)。20XX年9月18日17時(shí)40分，其在公司倉(cāng)庫(kù)和工友崔xx裝貨后從車上跳下時(shí)摔倒昏迷不醒，被送往xx中山醫(yī)院xx分院救治，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。申請(qǐng)人和會(huì)分別為死者平的兒子和母親。平死亡后，由于沒(méi)有勞動(dòng)合同，勞動(dòng)關(guān)系無(wú)法確認(rèn)，被申請(qǐng)人不肯確認(rèn)工傷并按法定標(biāo)準(zhǔn)賠償原告，申請(qǐng)人為維護(hù)自身合法權(quán)益，故向貴院提起勞動(dòng)關(guān)系確認(rèn)仲裁，望裁如梭請(qǐng)!
此致
xx市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
20XX年X月X日
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