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醫(yī)院委托協(xié)議書(shū)范本
甲方：____________________（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）
乙方：________________
入院人姓名： ________________，
性別________________ ，
___年___ 月 ___日出生。
身份證號(hào)：_______________
丙方：___________________
擔(dān)保人姓名：___________________
電話：___________________
家庭住址： ___________________
郵編：___________________
身份證號(hào)： ___________________
與被擔(dān)保人關(guān)系：___________________
工作單位：___________________
電話：___________________
通訊地址：___________________
其他子女姓名：___________________
電話：___________________
其他子女姓名：___________________
電話：___________________
因乙方年老生活困難，需生活護(hù)理照顧，自愿向甲方提出申請(qǐng)，要求進(jìn)入甲方院內(nèi)住養(yǎng)，甲方經(jīng)家訪后同意乙方入院。根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》，《中華人民共和國(guó)老年權(quán)益保護(hù)法》等法律規(guī)定，經(jīng)甲，乙，丙三方自愿協(xié)商明確權(quán)利義務(wù)，達(dá)成如下協(xié)議：
一，乙方系自費(fèi)入住甲方院內(nèi)的養(yǎng)老人員，丙方自愿為乙方提供連帶責(zé)任的擔(dān)保并承擔(dān)付費(fèi)義務(wù)。丙方保證按時(shí)支付乙方在甲方住養(yǎng)院內(nèi)期間所需要的一切費(fèi)用。
二，乙方入院住養(yǎng) 生活護(hù)理區(qū)，確定護(hù)理等級(jí)為 護(hù)理。
三，乙方入院按照昆山市物價(jià)局批復(fù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)如下費(fèi)用：
1，月床位費(fèi) ___________________元。
2，月護(hù)理費(fèi)（生活護(hù)理） ___________________元。
3，月伙食費(fèi)___________________ 元。
4，預(yù)收醫(yī)藥費(fèi)___________________ 元。（出院結(jié)賬時(shí)多退少補(bǔ)，不計(jì)利息）。
5，乙方接到入院通知后，兩日內(nèi)辦理入院手續(xù)，并交入院費(fèi)用。
6，凡當(dāng)月入住或離院結(jié)算者所交生活護(hù)理費(fèi)，床位費(fèi)入院時(shí)間不足半月的（即不超過(guò)15天）應(yīng)以半月計(jì)算，超過(guò)半月的（即超過(guò)15天），按全月計(jì)算。（計(jì)算方式：以當(dāng)月一日至十五日為前半月；十六日至三十一日為后半月）。
7，以上各類(lèi)費(fèi)用均按先付后用原則由甲方收取。
8，甲方是非贏利性福利機(jī)構(gòu)，乙方（或丙方）應(yīng)按時(shí)交費(fèi)。乙方若不按時(shí)交費(fèi)的，則甲方按3%以天計(jì)算加收滯納金。
9，甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)今后如經(jīng)昆山市物價(jià)局批復(fù)調(diào)整的，則在批復(fù)生效前一個(gè)月通知乙方或丙方，自動(dòng)調(diào)整本協(xié)議第三條款的相關(guān)數(shù)額。
四，甲，乙，丙三方責(zé)任：
1，甲方按約定向乙方提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，不承擔(dān)監(jiān)護(hù)人之法定義務(wù)。
2，甲方根據(jù)乙方的身體狀況和自理能力確定和變更護(hù)理等級(jí)并按規(guī)定向乙方（或丙方）收取費(fèi)用。
3，甲方根據(jù)乙方剛?cè)朐簳r(shí)的身體狀況，處理能力等情況確定護(hù)理等級(jí)。若乙方（或丙方）提出異議，甲方可在一至三個(gè)月內(nèi)，由醫(yī)務(wù)人員觀察測(cè)定后，再確定其護(hù)理級(jí)別。在觀察期內(nèi)，如甲方發(fā)現(xiàn)乙方不適宜，或隱瞞疾病[例精神分裂，老年癡呆（影響他人），心臟病（如不穩(wěn)定性心絞痛，腫痛，嚴(yán)重皮膚病等）]時(shí)，甲方有權(quán)解除本協(xié)議。
4，變更護(hù)理等級(jí)的，甲方應(yīng)書(shū)面通知乙方或丙方。
5，甲方按不同的等級(jí)提供不同的服務(wù)內(nèi)容，負(fù)責(zé)做好乙方的日常生活起居護(hù)理工作。但由于護(hù)理范圍之外所發(fā)生的事故，甲方概不承擔(dān)責(zé)任。
6，乙方身體不適時(shí)應(yīng)主動(dòng)向護(hù)理人員陳述，按醫(yī)囑接受治療。甲方根據(jù)乙方的病情急需送醫(yī)院治療時(shí)可直接打120救護(hù)（120救護(hù)費(fèi)用由乙方或丙方承擔(dān)）將其送往有關(guān)醫(yī)院治療，并及時(shí)通知丙方。
7，乙方住醫(yī)院治療期間所需辦理手續(xù)與費(fèi)用均由丙方按該醫(yī)院的'規(guī)定辦理，住院費(fèi)用由乙方或丙方承擔(dān)。
8，乙方在醫(yī)院治療時(shí)病未痊愈前不得私自回xxxx敬老院。如需回敬老院療養(yǎng)，須經(jīng)所住醫(yī)院醫(yī)生出具準(zhǔn)予出院證明，并經(jīng)甲方同意方能回敬老院，否則敬老院不接受乙方。
9，乙方在住院治療期間，甲方可保留乙方的床位一個(gè)月（特殊情況例外），床位費(fèi)照收。乙方要求不保留的，則以書(shū)面申請(qǐng)為準(zhǔn)。
10，乙方因故請(qǐng)假外出或其他原因暫時(shí)中斷住養(yǎng)的，中斷時(shí)間不得超過(guò)一個(gè)月，中斷時(shí)間連續(xù)在十五天以內(nèi)（含十五天），乙方或丙方應(yīng)全額支付床位費(fèi)，護(hù)理費(fèi)；中斷時(shí)間在十五天以上一個(gè)月以內(nèi)的，超過(guò)天數(shù)只支付床位費(fèi)，不支付護(hù)理費(fèi)；無(wú)特殊原因，中斷時(shí)間超過(guò)二個(gè)月的作自動(dòng)出院處置，甲方就此有權(quán)解除本協(xié)議。
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