醫(yī)療管理方面三好一滿意工作自查報(bào)告
一、醫(yī)療核心制度方面
1、 醫(yī)院能認(rèn)真加強(qiáng)醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和教育，并將核心制度印發(fā)至每個(gè)醫(yī)務(wù)人員手中，不斷學(xué)習(xí)不斷強(qiáng)化，使員工對(duì)核心制度的知曉率和重要性認(rèn)識(shí)大大提高。
2、 強(qiáng)化員工責(zé)任意識(shí)。建立健全落實(shí)核心制度的各項(xiàng)措施。醫(yī)院制定了一系列落實(shí)制度的文件，并且為了提高臨床科室的實(shí)際工作的質(zhì)量水平，建立了科室工作臺(tái)賬（即“八大本”），醫(yī)院定期檢查和考核，以在實(shí)踐中起到有力的督促落實(shí)作用。
3、 聯(lián)系臨床醫(yī)療工作的實(shí)際，在實(shí)踐中強(qiáng)化制度。醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)期堅(jiān)持把醫(yī)療核心制度的貫徹執(zhí)行作為保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的保障。堅(jiān)持制度化、日常化堅(jiān)持深入一線，以參加臨床科室早交班會(huì)、查房、及疑難病例討論等形式，檢查了解臨床科和醫(yī)務(wù)人員對(duì)核心制度的掌握和執(zhí)行情況。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題和不足及時(shí)糾正，使醫(yī)療工作中缺點(diǎn)和不足得到及時(shí)整改。
存在問題：
1、 醫(yī)療核心制度的落實(shí)不到位，人人知曉率不達(dá)標(biāo)。
2、 醫(yī)療核心制度落實(shí)方面存在薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)積極加強(qiáng)科室內(nèi)涵建設(shè)。
3、 會(huì)診質(zhì)量不高，不能完全滿足邀請(qǐng)科室及患者的需求。
二、醫(yī)療質(zhì)量管理方面
1、 建立健全質(zhì)量控制機(jī)制，完善質(zhì)量委員會(huì)組織，定期召開質(zhì)量會(huì)議；實(shí)行院科兩級(jí)管理，逐級(jí)落實(shí)質(zhì)量管理工作，進(jìn)行定期質(zhì)量考核，并將考核情況及檢查發(fā)現(xiàn)問題積極反饋，限期整改落實(shí)。
2、 在病歷質(zhì)量方面，實(shí)行分級(jí)質(zhì)控，注重三級(jí)醫(yī)師查房等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的.質(zhì)控，基本做到“三對(duì)照三分析”。三對(duì)照：輔助檢查、病情記錄及醫(yī)囑；三分析：診斷分析、治療分析及療效分析。
3、 門診醫(yī)療質(zhì)量方面，規(guī)范醫(yī)療文書（門診日志、門診病歷、申請(qǐng)單、處方）的書寫。門急診服務(wù)方面，完善相關(guān)的規(guī)章制度，實(shí)行“24小時(shí)不間斷服務(wù)”，并結(jié)合我院情況優(yōu)化就診流程和相應(yīng)的措施。
4、 抗菌藥物的合理使用方面做到“每月一統(tǒng)計(jì)一分析”，規(guī)范抗菌藥物使用的科學(xué)性、合理性，加強(qiáng)藥敏實(shí)驗(yàn)的應(yīng)用力度，及時(shí)督導(dǎo)檢查抗菌藥物的使用情況，將檢查情況及時(shí)反饋，并對(duì)抗菌藥物使用過程中的不良情況“雙十”進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。
5、 認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理制度，并逐步完善分級(jí)管理制度及我院的第一類醫(yī)療技術(shù)目錄，對(duì)手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行準(zhǔn)入管控，做好醫(yī)療技術(shù)人員檔案的動(dòng)態(tài)管理。
6、 完善手術(shù)安全核查制度，實(shí)行新版的手術(shù)安全核查表，進(jìn)行三核查三簽名，保障手術(shù)安全，對(duì)醫(yī)療安全方面起到防范作用。
7、 在臨床路徑方面，結(jié)合我院特點(diǎn)，開展計(jì)劃性剖宮產(chǎn)、胎膜早破、新生兒黃疸等病種的臨床路徑，強(qiáng)化相關(guān)的制度的管理，并每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
存在問題：
1、 對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理中發(fā)現(xiàn)的問題，解決問題的深度不夠，改進(jìn)效果不理想。
2、 病歷質(zhì)量的內(nèi)涵方面有待進(jìn)一步提高。
3、 門診醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性方面有待進(jìn)一步提高。
4、 臨床路徑的開展不夠廣泛，不夠深入。
三、醫(yī)療安全方面
1、 完善醫(yī)療安全相關(guān)的規(guī)章制度，修訂應(yīng)急預(yù)案、相應(yīng)的處理措施及流程。
2、 加強(qiáng)對(duì)員工的安全教育，做好醫(yī)療不良事件報(bào)告、重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序的培訓(xùn)和教育。
3、 督導(dǎo)落實(shí)危急值報(bào)告制度及流程的執(zhí)行，完善危急值管理，并對(duì)發(fā)生的危急值要求規(guī)范處理。
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