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      2. 婦幼保健院新生兒死亡評審總結

        時間:2024-09-04 09:24:42 賽賽 自查報告 我要投稿
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        婦幼保健院新生兒死亡評審總結(精選5篇)

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        婦幼保健院新生兒死亡評審總結(精選5篇)

          婦幼保健院新生兒死亡評審總結 1

          按照衛(wèi)生部制定的新生兒死亡評審規(guī)范要求,我市于20xx年6月9日召開了xxx市上半年新生兒死亡評審會。評審過程從三個環(huán)節(jié)(個人、家庭及居民團體,醫(yī)療保健系統(tǒng),社會其他相關部門)四個方面(知識技能、態(tài)度、資源、管理系統(tǒng)),依據(jù)十二格表的細化內(nèi)容,遵循“3+1”模式統(tǒng)計方法,對20xx年上半年新生兒死亡病例中挑選了8例疑難、重癥死亡病例逐一進行了死亡原因分析和評審。評審結果如下:

          一、新生兒死亡基本情況

          1、新生兒死亡率:20xx年上半年全市活產(chǎn)17836例,5歲以下兒童死亡115例,其中新生兒死亡91例,新生兒死亡率5.1%,新生兒死亡數(shù)占到5歲以下兒童死亡數(shù)的79.13%。其中城區(qū)活產(chǎn)4851例,新生兒死亡21例,死亡率4.33%;農(nóng)村活產(chǎn)12985例,新生兒死亡70例,死亡率5.39%。

          2、新生兒死亡地區(qū)分布:全市91例新生兒死亡中,金臺9例、渭濱1例、陳倉11例、鳳翔11例、岐山8例、扶風16例、眉縣18例、隴縣6例、千陽6例、麟游4例、鳳縣1例、太白1例。

          3、死亡原因構成及順位:先天異常居首位占41.76%,外觀可見的畸形占先天異常死因首位,先天異常中大部分為社會因素、家庭因素放棄治療的死亡;其次為出生窒息,占23.08%;第三是早產(chǎn)、低體重,占15.38%;第四為肺炎,占10.99%;先天異常、出生窒息、早產(chǎn)和低出生體重及肺炎為新生兒死亡的前四位原因,占全部死因的91.21%。

          4、死亡地點:在91例新生兒死亡中,死于市級醫(yī)院占12.09%;縣區(qū)級醫(yī)院占61.54%;院外死亡占26.37%。8例評審病例中,死于省(地、市)級醫(yī)院3例,占37.5%;死于區(qū)縣級醫(yī)院4例,占50%;死于途中1例,占12.5%。

          5、死亡時期:91例新生兒死亡中7天內(nèi)死亡占80%以上。8例評審病例中,生后7天內(nèi)死亡5例,占62.5%;生后7-28天內(nèi)死亡3例,占37.5%。

          6、出生地點:在死亡的8例新生兒中,。ǖ、市)級醫(yī)院分娩2例,占25%;區(qū)縣級醫(yī)院分娩6例,占75%;

          二、評審結論

          評審結論:可避免死亡4例占50%,創(chuàng)造條件可避免死亡2例占25%,不可避免死亡2例占25%。

         。1)知識技能因素:個人、家庭、居民團體的知識技能問題2例,占25%;醫(yī)療保健系統(tǒng)的知識技能問題4例,占50%。

          (2)管理因素:醫(yī)療保健機構的管理問題1例,占12.5%;社會其他相關部門的管理問題1例,占12.5%。

          三、討論分析

          1、從新生兒死亡率來看,全市上半年新生兒死亡率5.1%,城區(qū)死亡率4.33%,農(nóng)村死亡率5.39%。一方面說明我市的新生兒死亡率在全省來看保持在比較低的水平,這與國家對婦幼衛(wèi)生工作的重視、與對婦幼衛(wèi)生的投入的加大、與多部門配合支持是分不開的。另一方面說明農(nóng)村的醫(yī)療救治水平還是落后于城區(qū),今后婦幼衛(wèi)生工作的重點仍然要放在農(nóng)村。

          2、從新生兒死亡地區(qū)分布來看,在91例新生兒死亡中,金臺9例、渭濱1例、陳倉11例、鳳翔11例、岐山8例、扶風16例、眉縣18例、隴縣6例、千陽6例、麟游4例、鳳縣1例、太白1例。說明全市新生兒死亡分布不均勻,死亡大多分布在陳倉、鳳翔、扶風、眉縣4個大縣。

          3、從死因順位來看,先天異常居首位占所有新生兒死亡死因的41.76%,外觀可見的畸形占先天異常死因首位,先天異常中大部分為社會因素、家庭因素放棄治療的死亡。

          4、從出生地點看,死亡的91例新生兒基本都出生在縣級及以上的醫(yī)療保健機構。說明全市無論農(nóng)村還是城區(qū),群眾的保健意識都在不斷地提高,由于農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費住院分娩補助項目在全市范圍內(nèi)的推行,孕婦在分娩時基本都會選擇縣級及以上的醫(yī)療保健機構分娩,以保證自身及所生嬰兒的安全。

          5、從死亡地點來看,死于。ǖ亍⑹校┘夅t(yī)院3例,占37.5%;死于區(qū)縣級醫(yī)院4例,占50%;死于途中1例,占12.5%。說明個別死亡病例由于病情惡劣,變化快,地市級救治水平有限,為不可避免的死亡;大部分死亡病例還是由于病情的延誤、沒有把握最佳的轉診時間、家屬由于經(jīng)濟條件不能負擔及其他社會因素放棄治療導致有可能創(chuàng)造條件可避免的死亡變成了不可避免的死亡。

          6、從救治條件來看,資源問題也是制約因素中的突出問題,特別是鄉(xiāng)醫(yī)療保健機構中仍存在設施設備簡陋、搶救藥品欠缺等問題;由于個別機構的設施設備、搶救藥品不齊全或醫(yī)療救治水平有限,仍有部分新生兒得不到及時有效地治療,延誤了病情,最終導致了死亡。

          7、在死亡因素中,社會因素、個人、家庭的知識技能因素日益突出,農(nóng)村由于經(jīng)濟發(fā)展受限,受教育程度低,群眾保健意識較差,孕期未按時進行必要的產(chǎn)前檢查,沒有及早發(fā)現(xiàn)缺陷兒尤其是外觀可見的畸形患兒,無法及時終止妊娠,導致缺陷兒出生后被遺棄致使死亡。

          四、干預措施

          1、建立市、縣、鄉(xiāng)三級兒童保健網(wǎng)絡,明確各級責任,重點加強鄉(xiāng)級人員的知識及業(yè)務能力的建設,嚴格按照《xxx市兒童系統(tǒng)管理方案》的要求對兒童進行系統(tǒng)管理。建立全市高危兒、體弱兒轉診、追蹤隨訪分級管理制度,及時將篩查出的高危兒、體弱兒進行轉診,實行專案管理,定期追蹤、隨訪。

          2、從近幾年新生兒死因順位來看,出生缺陷、窒息、早產(chǎn)低體重及肺炎已成為導致新生兒死亡的重要因素。開展全市婦幼保健系統(tǒng)崗位大練兵大比武競賽活動,舉辦預防出生缺陷、出生窒息、肺炎及早產(chǎn)等相關產(chǎn)、兒科適宜技術培訓班,推廣相關技術。加強對基層產(chǎn)、兒科工作人員適宜技術及高危兒、體弱兒的識別與動態(tài)管理能力的`培訓,給予理論及技能上的支撐,提高其診斷和處理急、重癥的能力,及早發(fā)現(xiàn)威脅新生兒生命的因素,及早干預。

          3、加強產(chǎn)、兒科基礎設施建設,改善基層醫(yī)療保健機構的產(chǎn)、兒科服務條件。完善產(chǎn)、兒科各項工作制度、人員職責、操作常規(guī),保障急救設施設備齊全并能正常運轉,配齊有關的急救藥品。提高產(chǎn)科工作人員的醫(yī)療救治水平及保障設施、設備、藥品的齊全是降低新生兒死亡率的關鍵。

          4、建立健全全市新生兒疾病救治網(wǎng)絡,暢通兒童搶救綠色通道,對重危新生兒把握好最佳轉診時間進行轉診。新生兒是特殊脆弱群體,疾病變化快,治療不允許耽誤。鄉(xiāng)級篩查出高危兒后及時轉往縣級醫(yī)療保健機構,危重兒童轉往市級醫(yī)療保健機構,提高新生兒救治成功率。我市于6月23-24日舉辦了xxx市兒童保健規(guī)范化門診兒保醫(yī)師培訓班,對如何進行規(guī)范的兒童查體、體弱兒、高危兒篩查、轉診及管理管理等內(nèi)容進行了重點培訓。

          5、加強醫(yī)患溝通,減少放棄病例出現(xiàn)。在資料收集中我們發(fā)現(xiàn),今年的91例新生兒死亡中,因缺陷而放棄治療的死亡病例占新生兒死亡30%左右,有些不應放棄治療的先天異;純喝绱诫窳选⒅w畸形、尿道下裂、肛門閉鎖等因放棄治療導致了死亡,這部分孩子完全可以通過外科手術糾正而存活下來。今后我們要加強宣傳,提高群眾對這些可矯正畸形的認識,使此類新生兒不被放棄治療。

          6、加強三級預防,減少新生兒死亡的發(fā)生。一是結合目前實施的育齡婦女增補葉酸項目,不斷提高育齡婦女葉酸服用率,降低神經(jīng)管畸形的發(fā)生。二是要加強孕期管理,尤其是產(chǎn)前篩查工作力度,使孕育缺陷兒的母親及早終止妊娠,降低缺陷兒出生率,減少社會及家庭的負擔。三是加強常見病的防治工作,把疾病導致的新生兒死亡降至最低水平。因此,加強孕期檢查,及早發(fā)現(xiàn)缺陷兒,適時終止妊娠,避免缺陷兒的發(fā)生,降低因殘疾或出生缺陷放棄治療導致的新生兒死亡仍然是我們今后的工作重點。

          7、加強兒童保健知識的宣傳。借助婦幼衛(wèi)生項目優(yōu)勢,加大健康教育宣傳力度。采取多種形式,大力宣傳兒童保健知識,提高家長對小兒疾病的識別能力。

          婦幼保健院新生兒死亡評審總結 2

          一、成立評審組織

          建立市新生兒死亡評審領導組織和評審專家組織,評審領導小組辦公室設在市婦幼保健院。

          二、評審范圍

          凡發(fā)生在我市各級醫(yī)療保健機構的新生兒死亡病例都要進行評審。

          三、評審時間、內(nèi)容及程序

         。ㄒ唬┰u審時間:每季度評審一次,具體評審時間即時通知。

         。ǘ┰u審內(nèi)容及程序

          1.資料收集

          各級醫(yī)療保健機構在新生兒死亡發(fā)生后的`7天內(nèi)由產(chǎn)科、新生兒科或兒科醫(yī)生負責填寫“死亡調(diào)查表”及“死亡報告卡”,并組織院內(nèi)有關人員進行死亡病例討論;討論結束后,及時上報市婦幼保健院。

          2.組織評審

         。1)新生兒死亡評審領導小組定期負責組織召開新生兒死亡評審會。

         。2)了解死亡新生兒診治過程的有關人員匯報新生兒死亡調(diào)查情況,對死亡原因不明確的,應提供病歷復印件以備專家詢問。

         。3)參加評審的專家針對死亡病例進行提問、討論,寫出個人意見,并根據(jù)新生兒死前診治過程中存在的問題提出改進意見,完成“新生兒死亡評審報告”。

         。4)新生兒死亡評審專家組組長、副組長負責對專家提交的新生兒“死亡評審分析報告”進行歸納總結,在評審結束后2周內(nèi)完成“新生兒死亡評審總結報告”,并上報市衛(wèi)生局和上級婦幼保健機構。

         。5)衛(wèi)生局定期將評審結果反饋給各級醫(yī)療保健機構。

          婦幼保健院新生兒死亡評審總結 3

          一、評審背景與目的

          按照衛(wèi)生部制定的新生兒死亡評審規(guī)范要求,我市于20xx年6月9日召開了上半年新生兒死亡評審會。此次評審旨在全面系統(tǒng)地分析新生兒死亡原因,找出存在的問題,并提出改進措施,以降低新生兒死亡率。

          二、評審過程與方法

          評審過程從三個環(huán)節(jié)(個人、家庭及居民團體,醫(yī)療保健系統(tǒng),社會其他相關部門)和四個方面(知識技能、態(tài)度、資源、管理系統(tǒng))進行。依據(jù)十二格表的細化內(nèi)容,遵循“3+1”模式統(tǒng)計方法,對20xx年上半年新生兒死亡病例中挑選了8例疑難、重癥死亡病例逐一進行了死亡原因分析和評審。

          三、評審結果

          新生兒死亡率:

          20xx年上半年全市活產(chǎn)17836例,5歲以下兒童死亡115例,其中新生兒死亡91例,新生兒死亡率5.1%。

          城區(qū)活產(chǎn)4851例,新生兒死亡21例,死亡率4.33%;農(nóng)村活產(chǎn)12985例,新生兒死亡70例,死亡率5.39%。

          新生兒死亡地區(qū)分布:

          全市91例新生兒死亡中,金臺9例、渭濱1例、陳倉11例、鳳翔11例等,死亡大多分布在陳倉、鳳翔、扶風、眉縣4個大縣。

          死亡原因構成及順位:

          先天異常居首位,占41.76%,其中外觀可見的畸形占先天異常死因首位。

          其次為出生窒息,占23.08%;第三是早產(chǎn)、低體重,占15.38%;第四為肺炎,占10.99%。

          死亡地點:

          死于市級醫(yī)院占12.09%;縣區(qū)級醫(yī)院占61.54%;院外死亡占26.37%。

          死亡時期:

          91例新生兒死亡中7天內(nèi)死亡占80%以上。

          出生地點:

          死亡的8例新生兒中,省(地、市)級醫(yī)院分娩2例,占25%;區(qū)縣級醫(yī)院分娩6例,占75%。

          四、評審結論

          可避免死亡4例,占50%;創(chuàng)造條件可避免死亡2例,占25%;不可避免死亡2例,占25%。

          知識技能因素:個人、家庭、居民團體的`知識技能問題2例,占25%;醫(yī)療保健系統(tǒng)的知識技能問題4例,占50%。

          管理因素:醫(yī)療保健機構的管理問題1例,占12.5%;社會其他相關部門的管理問題1例,占12.5%。

          五、問題與建議

          1、加強農(nóng)村醫(yī)療救治水平:

          農(nóng)村的醫(yī)療救治水平仍落后于城區(qū),需進一步加大對農(nóng)村醫(yī)療資源的投入,提高基層醫(yī)療機構的救治能力。

          2、提高群眾保健意識:

          加強健康教育,提高群眾對產(chǎn)前檢查重要性的認識,及早發(fā)現(xiàn)缺陷兒并終止妊娠。

          3、完善轉診制度:

          建立健全高危兒、體弱兒轉診、追蹤隨訪分級管理制度,確保及時轉診和有效治療。

          4、加強技術培訓:

          舉辦預防出生缺陷、出生窒息、肺炎及早產(chǎn)等相關產(chǎn)、兒科適宜技術培訓班,提高基層醫(yī)務人員的診療水平。

          5、加強醫(yī)患溝通:

          減少因經(jīng)濟條件或其他社會因素導致的放棄治療情況,加強宣傳,提高群眾對可矯正畸形的認識。

          婦幼保健院新生兒死亡評審總結 4

          一、評審概況

          按照衛(wèi)生部制定的新生兒死亡評審規(guī)范要求,我市于20XX年6月9日召開了上半年新生兒死亡評審會。本次評審過程從三個環(huán)節(jié)(個人、家庭及居民團體,醫(yī)療保健系統(tǒng),社會其他相關部門)和四個方面(知識技能、態(tài)度、資源、管理系統(tǒng))出發(fā),依據(jù)十二格表的細化內(nèi)容,遵循“3+1”模式統(tǒng)計方法,對上半年新生兒死亡病例中挑選的8例疑難、重癥死亡病例逐一進行了死亡原因分析和評審。

          二、評審結果

          新生兒死亡率:

          20XX年上半年全市活產(chǎn)17836例,5歲以下兒童死亡115例,其中新生兒死亡91例,新生兒死亡率5.1%,新生兒死亡數(shù)占5歲以下兒童死亡數(shù)的79.13%。

          城區(qū)活產(chǎn)4851例,新生兒死亡21例,死亡率4.33%;農(nóng)村活產(chǎn)12985例,新生兒死亡70例,死亡率5.39%。

          死亡地區(qū)分布:

          全市91例新生兒死亡中,各區(qū)縣分布不均,主要集中在陳倉、鳳翔、扶風、眉縣四個大縣。

          死亡原因構成及順位:

          先天異常居首位,占41.76%,其中外觀可見的畸形占先天異常死因首位;

          其次為出生窒息,占23.08%;

          第三是早產(chǎn)、低體重,占15.38%;

          第四為肺炎,占10.99%。

          死亡地點:

          死于市級醫(yī)院占12.09%,縣區(qū)級醫(yī)院占61.54%,院外死亡占26.37%。

          死亡時期:

          7天內(nèi)死亡占80%以上,說明新生兒早期死亡率較高。

          出生地點:

          死亡的91例新生兒中,大部分在縣級及以上醫(yī)療保健機構出生,表明群眾保健意識提高。

          三、評審結論

          知識技能因素:

          個人、家庭、居民團體的'知識技能問題2例,占25%;

          醫(yī)療保健系統(tǒng)的知識技能問題4例,占50%。

          管理因素:

          醫(yī)療保健機構的管理問題1例,占12.5%;

          社會其他相關部門的管理問題1例,占12.5%。

          四、建議與措施

          建立三級兒童保健網(wǎng)絡:

          明確各級責任,重點加強鄉(xiāng)級人員的知識及業(yè)務能力建設,建立高危兒、體弱兒轉診、追蹤隨訪分級管理制度。

          開展培訓和技術推廣:

          舉辦預防出生缺陷、出生窒息、肺炎及早產(chǎn)等相關產(chǎn)、兒科適宜技術培訓班,推廣相關技術,提高基層產(chǎn)、兒科工作人員的診斷和處理急、重癥的能力。

          加強基礎設施建設:

          改善基層醫(yī)療保健機構的產(chǎn)、兒科服務條件,完善急救設施設備,配齊急救藥品。

          建立救治網(wǎng)絡:

          建立健全新生兒疾病救治網(wǎng)絡,暢通兒童搶救綠色通道,確保對重危新生兒把握好最佳轉診時間進行轉診。

          加強醫(yī)患溝通:

          減少因家庭經(jīng)濟條件或其他社會因素導致的放棄治療現(xiàn)象,加強宣傳,提高群眾對可矯正畸形的認識。

          婦幼保健院新生兒死亡評審總結 5

          一、評審背景

          根據(jù)《新生兒死亡評審規(guī)范(試行)》要求,我市于20XX年XX月召開了上半年新生兒死亡評審會,對上半年新生兒死亡病例進行了全面分析和評審。

          二、評審過程

          評審過程嚴格遵循評審規(guī)范,從個人、家庭及居民團體,醫(yī)療保健系統(tǒng),社會其他相關部門三個環(huán)節(jié)出發(fā),對知識技能、態(tài)度、資源、管理系統(tǒng)四個方面進行了詳細分析。

          三、評審結果

          死亡率與分布情況:

          全市活產(chǎn)新生兒2000例,新生兒死亡200例,死亡率保持在較低水平,但農(nóng)村死亡率略高于城區(qū)。

          死亡病例在各區(qū)縣分布不均,部分縣區(qū)死亡率較高。

          死亡原因:

          先天異常、出生窒息、早產(chǎn)低體重及肺炎是新生兒死亡的主要原因,占全部死因的絕大多數(shù)。

          死亡地點與時期:

          大部分死亡發(fā)生在縣級及以上醫(yī)院,但仍有部分病例在院外或轉診途中死亡。

          死亡多發(fā)生在出生后7天內(nèi),表明新生兒早期死亡率較高。

          四、評審結論與建議

          1、加強基層醫(yī)療水平:

          提高基層醫(yī)療機構的診療水平,加強對基層產(chǎn)、兒科工作人員的'培訓,提高其識別和處理高危兒、體弱兒的能力。

          2、完善轉診機制:

          建立健全高危兒、體弱兒轉診制度,確;純耗軌虻玫郊皶r有效的治療。

          3、加強宣傳教育:

          提高群眾對孕期保健和新生兒護理的認識,鼓勵按時進行產(chǎn)前檢查,及時發(fā)現(xiàn)和處理潛在問題。

          4、改善社會支持:

          加強社會支持體系,為貧困家庭提供必要的醫(yī)療救助,減少因經(jīng)濟原因?qū)е碌姆艞壷委煬F(xiàn)象。

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