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      2. 工傷待遇賠償申請書

        時間:2022-09-08 16:33:17 申請書 我要投稿

        工傷待遇賠償申請書

          在如今這個年代,申請書與我們的生活息息相關,申請書是我們提出請求時使用的一種文書。相信許多人會覺得申請書很難寫吧,以下是小編收集整理的工傷待遇賠償申請書,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

        工傷待遇賠償申請書

          申請人:_________________,男、漢族、干部,_________________年_________________月_________________日出生,在_________________工作,現住_________________。

          請求事項:

          1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

          2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共_________________元。

          事實和理由:

          在__________年_________________月_________________日下午3時30分左右,劉文兵所長駕駛晉HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶,途中由于長時間堵車,當走到殷家灣大橋大約5時30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍,造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發生后,經五寨縣公安局交警大隊認定,韓文軍負事故的'全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為:

          1、左肩部、胸部軟組織損傷。

          2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

          3、右側胸腔積液。

          4、腦外傷綜合癥。

          于同年10月14日出院。

          受傷給本人帶來了莫大的傷害,導致本人身體和心里受到嚴重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時常還有失控現象,后又經多方醫院檢查,醫生囑托還需繼續休養治療,直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》,申請人受傷系工傷。

          綜上所述,懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費_________________元;陪侍費_________________元;住院期間生活費、營養費_________________元;交通費_________________元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金_________________元,共合計_________________元。

        此致

          申請人:_________________

          _________年_____月_____日

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