工亡待遇仲裁申請書
在如今這個年代，申請書在生活中的使用越來越廣泛，我們在寫申請書的時候要注意語言簡潔、準確。寫起申請書來就毫無頭緒？下面是小編精心整理的'工亡待遇仲裁申請書，歡迎大家分享。
姓名____________（系工亡人的________）性別________
民族_________________職業(yè)_________________
出生日期________________身份證號________________
戶籍地________________現(xiàn)居住地________________
聯(lián)系電話________________
被申請人：
公司名稱________________________
地址________________________
法定代表人________________負責人________________
聯(lián)系電話________________
請求事項：
裁令被申請人向申請人支付以下工亡待遇：
1、喪葬費________________元
2、支付（配偶）撫恤金每月________________元，（父母、子女）撫恤金每月________________元
3、一次性工亡補貼________________元
以上合計________________元
事實和理由：
________（工亡職工）自（入職時間）________年________月________日入職，與被申請人建立勞動關系，（工作崗位），（月工資標準）。________年________月________日該職工（死亡傷經(jīng)過）（傷情診斷），________年________月________日，經(jīng)________市________區(qū)人力資源和社會保障局認定為工亡�，F(xiàn)被申請人并未依法向申請人支付工亡相關待遇，嚴重損害了申請人的合法利益。
依據(jù)相關法律法規(guī)，特向貴委提出仲裁申請，望裁如所請。
此致
________市________區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：________
________年________月________日
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