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內經選讀講稿第七單元:病之形能
病之形能，語出 《 素問 · 陰陽應象大論 》 。胡澎 《 素問校義》 云：“能，讀如態(tài)。病之形能也者，病之形態(tài)也。”能，通“態(tài)”。病形即病之癥狀，病態(tài)即病之勢態(tài)，病之形態(tài)即疾病的臨床表現(xiàn)及其發(fā)生、發(fā)展、變化勢態(tài)。本單元的內容主要討論多種疾病的病因病機及其臨床表現(xiàn)�！� 內經 》 記載的疾病約幾百種，有的是專篇論述，有的則散論于各篇之中，對很多疾病的病因病機、臨床癥狀、辨證分型、治則治法、預后預防等都作了扼要介紹。本單元重點討論熱病、咳病、痛病、風病、痹病、賡病、厥病、腫病、脾癢等疾病。
【 原文 】 701
【題解】熱病是一切外感發(fā)熱性疾病的總稱�！秲冉洝氛撌鐾飧袩岵〉闹饕拢吮酒酝�，尚有《素問》的《刺熱篇》、《評熱病論》，《靈樞》的《五邪》、《寒熱病》、《熱病》等篇。但對熱病的原因、癥狀、傳變、治療、預后、禁忌作全面討論的當推本篇，故以“熱論”命篇。正如《素問集注·卷五》所說：“此論熱病，故篇名曰《熱論》。”
【提示】主要論述熱病的病因、病程及預后
【校注】
( l )傷寒：病名，有廣義與狹義之別，廣義傷寒泛指感受四時邪氣引起的外感熱病;狹義傷寒指感受寒邪引起的外感熱病。此處傷寒為廣義傷寒，系外感熱病的總稱。
( 2 )巨陽者，諸陽之屬也，其脈連于風府，故為諸陽主氣也：督脈為陽脈之海，陽維脈維系諸陽經，總會風府而與太陽經脈相連，所以太陽經脈能統(tǒng)率人身陽經之氣。巨陽，即太陽;諸陽，指督脈、陽維脈。風府，為督脈經穴，在項后正中入發(fā)際一寸處。屬，統(tǒng)率、聚會之意。
(3)兩感：表里兩經同時受邪發(fā)病。如太陽與少陰兩感，陽明與太陰兩感，少陰與厥陰兩感。
【分析】
一、本節(jié)經文首先提出熱病的病因、病程、預后，為本篇的總綱。對于“傷寒”，歷來大致有如下幾種解釋：一是指傷于寒邪，為病因。如《太素·卷二十五·熱病決》楊上善注：“斯之熱病，本因受寒，傷多，亦為寒氣所傷，得此熱病，以本為名，故稱此熱病傷寒類也。”王冰注：“寒者，冬氣也。”又《類經·疾病類·三十九》注：“傷寒者，中陰寒殺厲之氣也。”二是指病名，即溫病�！端貑栣屃x》認為“熱病即溫病，冬不藏精，熱自內發(fā)，復感春時風露之邪而成，與傷寒之所因不同，故曰傷寒之類。”三是泛指外邪，為病因。如《素問集注·卷五》說：“凡外淫之邪，始傷表陽，皆得陽氣以化熱，故曰：凡熱病者，皆傷寒之類也。”四是認為是外感病的總稱。如《素問直解·卷三》說：“人身經脈調和，則無寒無熱;經脈不和，則或寒或熱，故熱病者，皆傷寒之類。”又如《難經·五十八難》亦說：“傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病。”“傷寒有五”之“傷寒”即指此而言，綜觀以上四說，當以第三說為勝，“傷寒”當指病因而言。再看本文末段“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑，暑當與汗皆出。”亦可知“傷寒”之“寒”，乃根括多種外邪而言。
二、“熱雖甚不死。其兩感于寒而病者，必不免于死”。“死”與“不死”，這里僅表示兩者的嚴重程度有所差異。熱雖甚，其實質為正強邪盛，正邪交爭，故“熱甚”，正未衰，故“不死”;“兩感于寒者”實質為邪盛正虛，故“必不免于死”。這在衡量疾病的嚴重程度和判斷疾病預后上有一定參考價值。
【臨證發(fā)揮】
1、六經熱病治法
太陽病：邪氣侵犯太陽經脈，其臨床特征為頭項痛、腰脊強、惡寒、發(fā)熱。治法與寒邪所傷之“傷寒病”同�？捎寐辄S湯或杏蘇散之類。
陽明�。盒叭腙柮鹘浢}，其臨床特征為身熱、目痛、鼻干、不得臥。治法主解肌散熱，可用柴葛解肌湯。若里熱偏盛，傷津耗液，治當以清里為主，用白虎湯。曹穎甫《經方實驗錄·上卷》載：江陰繆姓女，偶受風寒，惡風自汗，脈浮，兩太陽穴痛，投以輕劑桂枝湯，汗出頭痛差，寒熱亦止。不料一日后，忽又發(fā)熱，脈轉大，身煩亂，因與白虎湯。生石膏24克、知母15克、生甘草10克、粳米一撮。服后病如故，次日再服上方，身熱更高，煩燥更甚，大渴引飲，汗出如漿。又增藥量，為石膏60克、知母30克、生甘草15克、粳米兩杯，加鮮生地60克、天花粉30克、大小薊各15克、丹皮15克。大鍋煎汁，口渴即飲。共飲三大碗，神志略清，頭不痛，壯熱退，煩燥亦安，口渴大減。翌日停服。至第三日，熱又發(fā)，且加劇，周身骨節(jié)疼痛，思飲冰涼之品，夜中飲之，盡一桶。此確系白虎湯證，因病勢盛而藥量輕，故乍發(fā)乍止。就白虎湯原方，加石膏至240克，余藥量如前。仍以大鍋煎汁冷飲。服后大汗如注，諸恙悉除，不復發(fā)。惟大便不行，用麻仁丸6克，芒硝湯送下，一劑而瘥。
少陽�。禾柦洸≈叭肷訇柦浰�。其臨床特點為胸脅痛，耳聾。治法當用和解，小柴胡湯為主方。
太陰�。盒叭胩幗洠渑R床特點為腹?jié)M，咽干。熱已入里，當泄其熱，《靈樞·熱病》謂：“熱病三日而氣口靜，人迎躁者，取之諸陽，五十九刺，以瀉其熱，而出其汗。……其可刺者，急取之，不汗出則泄。”林佩琴《類證治裁》謂“其在太陰則津液少”，主張用泄下法，可選小承氣湯或增液承氣湯之類。
少陰病：邪傳入少陰經脈，其臨床特點為口燥、舌干而渴。邪熱入里，熱盛傷陰，針刺治療可用泄熱法。藥物治療可用黃連阿膠湯或增液承氣湯。
厥陰�。盒叭胴赎幗浢}，其臨床特點為煩滿而囊縮。男子見囊縮，李梃《醫(yī)學入門》說：“在女子則陰戶急痛引少腹”。針刺治療當用泄熱法，藥物治療可選四逆散及金鈴子散之類。
2、熱遺及食復治法
本段言熱遺與食復，均由強食，多食或食肉所致。《傷寒論》及后世醫(yī)家，又提出“勞復”，即病新瘥因過勞而復發(fā)。論其治法，總以清其余邪為主，正如張志聰《素問集注》所說：“余熱未盡者，清其余熱。”勞復者，有用小柴胡湯和枳實梔子豉汽解熱之法，《傷寒論》394條：“傷寒差以后，更發(fā)熱，小柴胡湯主之”。393條又云：“大病差后勞復者，枳實梔子豉湯主之。”江瓘《名醫(yī)類案·卷一》：“一人病傷寒后復發(fā)熱，自汗，經七日，或以為病后虛勞，將補之�；�(壽)曰：不然。勞復為病，脈浮，以汗解，奚補為?小柴胡湯三進，再汗而安。”
食復或因食而熱遺，其輕微者，如《傷寒論》所說：“損谷則愈。”損谷不能愈者，可酌情依本段經文。“視其虛實，調其逆從”，偏清、偏消，總之“調”為法。茲舉《宋元明清名醫(yī)類案》中的葉天士醫(yī)案一則說明：
時熱食復，胸痞，惡心欲嘔，進半夏瀉心湯。炒半夏、川連、枳實、姜汁、厚樸、草蒄。又方：人參、山楂、枳實、干姜、姜汁炒半夏。前方偏重清熱，后方側重消食。
【 原文】 702
【提示】不兩感者的癥狀、治則、預后和轉歸
【校注 】
( l )一日：一日與下文之二日、三日、四日、五日、六日都是指熱病的傳變次序和發(fā)展階段，不能理解為具體的日數(shù)。
(2)大氣：指邪氣。王冰注：“大氣，謂大那之氣。” ( 10 )各通其藏脈：疏通調治病變所在的各臟腑經脈。
(3 )其未滿三日者，可汗而已;其滿三日者，可泄而已：熱病未滿三日，病邪在三陽之表，可用發(fā)汗解表法使熱退;已滿三日，邪入三陰之里，用清泄里熱法使熱平。三日，并非固定的日數(shù)。汗，指發(fā)汗;泄，指泄熱，這里發(fā)汗和泄熱均指針刺療法。
【 分析 】 1 .六經證候的歸納主要以各經脈的循行部位為依據，但此六經病只有實證、熱證，未及虛證、寒證。其中三陽經病證為表熱證，三陰經病證為里熱證，這種六經分證的思想《傷寒論 》 六經辨證奠定了理論基礎。 《 傷寒論 》 根據熱病病位、病性和邪正關系的認識，表 7補充了虛證和寒證，并對每一經證候詳述經證、腑證及各種變證、壞證，創(chuàng)立了八綱辨證的原則，豐富和發(fā)展了《 素問 · 熱論 》 的證候分類思想。本節(jié)所論的三陽證相當于 《 傷寒論 》 中的三陽經證，三陰證主要相當于陽明里證。(表 7 一 l )
2 .闡述了外感熱病的傳變和轉愈規(guī)律。傷寒在經之邪內傳的規(guī)律是由表人里，由陽人陰，其先后次序是太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰。若“不兩感于寒”的外感熱病，其病證有一定的轉愈規(guī)律，各經癥狀的緩解時間大約在受病后的第七天，說明熱病在演變過程中，在正氣的支持下，有一定自愈傾向。
3 .提出外感熱病的治療大法是“各通其藏脈”，即疏通病變所在的臟腑經脈。“其未滿三日者，可汗而已;已滿三日者，可泄而已”，提示邪在表當用發(fā)汗解表法，熱在里當用清泄里熱法。((傷寒論》 在 《 素問 · 熱論 》 基礎上，進一步提出汗、吐、下、和、溫、清、消、補諸法，豐富和發(fā)展了外感熱病的治法內容。
4 .指出傷寒熱病有遺復。遺是指病邪遺留，余熱未盡。多因“熱甚而強食”，以致邪熱與谷食之熱相搏結，當據虛實予以補瀉。復是病愈而復發(fā)，原因與“食肉”相關，提示熱病之后，脾胃虛弱，消化力差，應注意飲食宜忌，熱勢旺盛，不宜強食，熱病初愈不宜進食肉類等助熱難化之物，否則余熱再起，而病復發(fā)。如張介賓所說：“凡病后脾胃氣虛，未能消化飲食，故于肉食之類皆當從緩，若犯食復，為害非淺。其有挾虛內餒者，又不可過于禁制，所以貴得宜也”(《類經·疾病類》)。
值得注意的是：一、所謂“不兩感于寒者”，乃是指熱病中病情比較簡單，發(fā)病比較典型的一類病證，而本段所論述的就是這類病證的傳變規(guī)律，及六經主證，治療大法和預后禁忌。六經證候是通過大量臨床實踐而總結歸納出來的。其主要表現(xiàn)與經絡有著密切關系，據此，這就可用六經來對病諸證候進行歸納與分析。對于外感發(fā)熱病的治療，本段則概括為“各通其藏脈”。通，包括汗與泄，體現(xiàn)了外感病以祛邪為主的思想。《內經》時代治療手段雖以針刺為主，但對于藥物治療，仍有指導意義。對于其中的“泄”法，后世醫(yī)家在臨床實踐基礎上，結合了藥物，將之發(fā)展成為泄熱、攻下、利尿、通瘀等法，成為治療外感熱病的有效手段。
二、本段指出“榮衛(wèi)不行。五藏不通則死矣”，后文又說“五藏已傷，六府不通，榮衛(wèi)不行……三日乃死”，“陽明者，十二經脈之長也，其血氣盛。故不知人三日，其氣乃盡，故死矣。”可知《內經》對于外感熱病，是既重視邪氣之盛，又不忘正氣之虛，突出了從邪正斗爭來認識疾病的辨證思想。
三、傷寒在經之邪，有向里傳變的，也有不向里傳變的。上文“二日陽明受之，三日少陽受之……六日厥陰受之”，講的是太陽經受邪后，如若內傳，其后五經受病的大概次序和階段。而“七日巨陽病衰，八日陽明病衰……十二日厥陰病衰”，則并非指外邪傳遍六經后，至第七日重又返至太陽而邪氣漸衰的意思，其理由《素問注證發(fā)微》在注文中已論之甚詳。再看《素問經注節(jié)解》注：“一日巨陽受之，若不傳別經……則一日至七日，當自愈也。”亦頗中肯綮。所以“七日……十二日”是指受邪發(fā)病后，如若不傳，各經癥狀緩解的大致病程日數(shù)�！秲冉洝愤@一本意，也啟發(fā)了仲景，這從《傷寒論》第四條“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者為不傳。頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。”可以得證。而第七“太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經盡故也”又與“七日巨陽病衰”十分相似。然而，六經病程長短自當有別，似不象某些注家(如《經注節(jié)解》)所說的病程都是七天。從太陽至厥陰，病位由淺到深，故病程也由短到長，所以太陽最短，為“七日”，陽明次之，為“八日”，直至厥陰最長，為“十二日”。對此亦不應拘泥日數(shù)，其理與“一日至六日”相同。如此理解，于理較明，于臨床亦較符合。
【 原文】 703
【提示】指出兩感于寒的主癥、傳變規(guī)律及預后及溫病和暑病的區(qū)別
【 校注 】
( l )厥：指四肢逆冷。
( 2 )暑當與汗皆出，勿止：汗出則暑邪外泄，故不可止汗。
【 分析】。
1.傳變規(guī)律： 兩感于寒是表里兩經同時感受寒邪，傳變次序首先是太陽與少陰俱病，其次是陽明與太陰俱病，最后是少陽與厥陰俱病。
2.其病證和預后：并不等于單純的表里兩經癥狀相加，不僅有兩感于寒的實證、熱證，也有“不欲食”、“澹言”、“厥”的虛證、寒證。隨著病情發(fā)展，邪氣旺盛，正氣不足，終至“五藏已傷，六府不通，榮衛(wèi)不行”，陽明之經“其氣乃盡”等，說明“兩感”多因正氣虛于內，苛厲寒邪感于外，病證起病急、發(fā)展快、病情重，邪盛正衰的矛盾比較突出，氣血逆亂，胃氣已竭，是外感熱病中嚴重的病證，預后較差。
3. 熱病預后的吉兇，不僅取決于邪正盛衰，而且與陽明胃氣的盛衰存亡有著極其重要的關系。《傷寒論 》 中立法處方注重“保胃氣”、“存津液”、發(fā)汗必滋化源、清下不傷胃氣的觀點，反映了熱病過程中必須固護胃氣的重要性。
4. 溫病和暑病的區(qū)別：本節(jié)還提出了外感熱病，由于發(fā)病時間不同，有不同的病名。以季節(jié)而言，溫病發(fā)于夏至之前，暑病發(fā)于夏至之后。至于發(fā)病因素，一種是從寒邪發(fā)病分析，如吳良所說“冬時中于寒邪，即病者名曰傷寒，不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭�，至夏變�(yōu)闊岵。藷岵≈嬉?rdquo;。另一種是從四時邪氣發(fā)病分析，即冬日感受寒邪為傷寒，春時感受溫邪為溫病，夏日感受暑邪為暑病。這種按感受四時不正邪氣所患病證的分類方法對后世溫病學的形成和發(fā)展影響較大。關于暑病的治療，本節(jié)提出不可用止汗法。因暑為陽邪，最易升散疏泄而致汗出，暑邪隨汗而解。若錯用止汗斂汗法，會釀成暑熱內閉，傳人心包的危急證候。故張介賓說：“暑氣侵人，當令有汗，則暑隨汗出，故曰勿止。”(《 類經 · 疾病類 》)。這一治暑原則，有一定臨床指導意義。
【臨證發(fā)揮】
本段所說“暑當與汗皆出，勿止”，對臨床治療暑病具有重要的指導意義。暑病本多汗，且有因汗多而致氣陰兩傷證候，有謂“暑傷氣”。但不論其多汗或已傷氣，治療之法均不可用止汗收斂之法。
暑熱之邪，最易燔熾陽明，故葉天士《三時伏氣外感篇·暑病》謂：“夏暑發(fā)自陽明”。其癥狀特點為壯熱渴飲、多汗、喘喝氣粗。治法應清氣泄熱，可選用白虎湯。若挾濕而煩悶、苔膩者，可用竹葉石膏湯。何廉臣《重印全國名醫(yī)驗案類編》丁甘仁醫(yī)案載：計左，暑溫九天，汗多發(fā)熱不解，煩悶譫語，口渴欲飲，舌邊紅，苔黃，脈濡數(shù)，右部洪滑。良由暑濕化熱，蘊蒸陽明之里。擬竹葉石膏湯加味。生石膏15g、茯苓9g、鮮石草蒲1.5g、郁金4.5g、仙半夏4.5g、通草2.4g、竺黃6g、鮮竹葉心9g、益元散9g(包)、白茅根9g、荷梗10g，萬氏牛黃清心丸1粒(包煎)。服后神識漸清，壯熱亦減。原方去石膏、牛黃清心丸，加連翹心、蘆根、花粉以善后。
暑邪易傷氣陰。暑熱迫津外泄為汗，汗多傷氣，故《素問·刺志論》云：“氣虛身熱，得之傷暑。”姚止庵注云：“暑則多汗而氣泄，火氣外達，故氣虛而身熱”(《素問經注節(jié)解》)。其癥狀特點為身熱、口渴、汗多、少氣、乏力、舌干少津。治法宜清熱滌暑，益氣生津。王孟英《溫熱經緯》載王氏清暑益氣湯為常用之方。
【 原文】704
【題解】評，有評議，評論之意�！端貑枀亲�·卷九》注云：“評論謂之評”�！端貑栔苯�·卷三》：“《熱病》論熱病之在脈;《刺熱》論熱病之先見;《評熱》論熱病之變證。風厥、勞風、腎風、風水，皆熱病之變。舉而評之曰‘評熱病論’。”
【提示】論述陰陽交的病證、病機和預后。
【 校注 】
(1)陰陽交：指陽熱邪氣入于陰分與陰精正氣交結不解，是外感熱病過程中邪盛正衰的危重證候。交，交爭。
( 2)三死：指汗出復熱而不能食、脈躁疾、狂言三癥。
【分析】一、陰陽交的病機特點是“邪盛精虛”，這是從邪正斗爭的角度來認識病情的嚴重性，從而強調了邪正雙方的強弱存亡在外感疾病發(fā)展中的決定性作用。溫病學中的治溫病須刻刻“顧其津液”及“留得一分津液，便有一分生機”的理論，就是在邪盛與精虛這一辨證關系的啟發(fā)下而創(chuàng)立的，并由此結合臨床實踐，總結出了“熱病以救陰為先，救陰以泄熱為要”的基本治療大法，制訂了一系列相應的治療措施，從而失去了溫病學的發(fā)展。
陰陽交的臨床表現(xiàn)，原文列舉的比較簡單，但這些簡單的癥狀，其涉及面卻很廣泛，包括了邪盛高熱不退，陰液枯涸，胃敗不食，以及熱擾神明等多方面。再考后世溫病學所述的危重癥候，也不外乎高熱反復，陰耗液枯，動風動血，熱擾神明等幾個方面。于此可見，陰陽交乃是《內經》對溫病危重證候的總結。體現(xiàn)了溫病到某一危重階段的病機特點，相當于溫病學中“下焦”和“氣、營、血”的部分證候，很難與某一種溫病“對號”，所以，后世溫病學中已很少見到“陰陽交”這一名稱，但其實質概念卻一直為溫病學家所運用，指導著溫病的辨證論治。
二、對陰陽交“今見三死，不見一生，雖愈必死”的預后判斷，是《內經》作者從當時醫(yī)療水平和具體條件出發(fā)而言的。對此我們必須靈活對待。后世醫(yī)家對溫病的治療已取得了很大進展，實際上類似陰陽交者，每能通過積極治療而獲愈，正如清代溫病學家吳鞠通所說：“經謂必死之證，誰敢謂生，然藥之得法，有可生之理。”(《溫病條辨·原病篇》)
【臨證發(fā)揮】
陰陽交的病機是邪盛精衰，它不同于傷于寒的發(fā)熱，也與里熱熾盛的實熱證有本質的差別，臨床應予鑒別。試比較以下兩則醫(yī)案：
醫(yī)案一 病熱，汗出復熱而不少為身涼，此非痎瘧，狂言失志，《經》所謂陰陽交，即是病也。交者，液交于外，陽陷于內耳，此屬棘手證。人參、生地、天冬(《宋元明清名醫(yī)類案·葉天士醫(yī)案》)。
醫(yī)案二 屢下及汗，汗出輒復熱，脈不躁，非陰陽交，乃伏熱中潰，如爐火撥開，煙焰上騰，不久自散，無足慮也。大生地、銀柴胡、黃芩、炙甘草、薄荷、連翹、黑山梔、元參、大麥冬(將寶素《問齋醫(yī)案》)。
兩則醫(yī)案都有汗出復熱的癥狀，醫(yī)案一屬于陰精不能制伏邪熱的陰陽交病，故治以滋陰生津。醫(yī)案二是伏熱中潰，煙焰上騰的實熱證，故治以清熱滋陰。病機不同，治法迥異。
本段所論陽熱邪氣唯借陰精正氣以制勝的觀點，對臨床實踐及后世溫病學說的形成與發(fā)展均有重要指導意義。凡溫病汗出，若見脈靜身涼，為邪隨汗出的佳兆;若汗出熱不退，脈象躁盛，是正不勝邪的兇象;如更見煩躁不安，汗出如豆，氣喘，神昏，譫語等癥狀，則是溫邪劫爍津液，精氣耗竭的危候。后世溫病學說“治溫病宜刻刻顧其津液”及“留得一分津液，便有一分生機”的理論，以及從臨床總結、制定出來的“熱病以救陰為先，救陰以泄熱為要”的基本治療大法和一系列相應的治療措施，無不受本段原文觀點的啟發(fā)和影響。
對原文“今見三死，不見一生，雖愈必死”的預后判斷，只能理解為病情危重，預后不好，不能視為絕對的死證。吳鞠通說：“《經》謂必死之證，誰敢謂生，然藥之得法，有可生之理”(《溫病條辨》)。實踐證明，用甘涼益陰或大劑益氣增液之劑而取效者，也是屢見不鮮的。
【 原文 】 705
【提示】論述風厥的病因、病位、病機、癥狀及治療。
【 校注 】 ( l )厥：氣逆，這里指少陰腎經之氣上逆。
( 2 )風厥：古病名。馬前注：“以其太陽感風，少陰氣厥，名為風厥之證。”
【分析 】
風厥亦屬外感熱病的一種，病因為風邪外襲，受病部位在太陽少陰兩經，基本病機為太陽感受風邪，引動少陰虛火上逆，癥見身熱汗出的表證、煩滿的里證，此里證不能為汗法所解。治療宜內外皆治，表里同調，針刺宜瀉太陽風邪，補少陰精氣，并配合湯液內服，使邪去正復，疾病痊愈。
本病并非太陽與少陰同時受邪，而是風邪侵犯太陽后，少陰之氣受其影響，上逆而煩滿。所以風厥與“兩感”病有所不同，乃是外感熱病發(fā)展過程中的一種類型。
張仲景在此基礎上，提出少陰里陽不足，外感寒邪的表里同病，如“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之”(《傷寒論·辨少陰病脈證并治》)。豐富和發(fā)展了太陽少陰表里同病的辨治內容。風厥之病，《內經》之義有三。一指太陽少陰同病之證，即本節(jié)所言;二指風傷肝胃之證，如 《素問·陰陽別論》 ：“二陽一陰發(fā)病，主驚駭，背痛，善隱，善欠，名日風厥。”三指表虛感風之證，如《靈樞·五變》 ：“黃帝曰：人之善病風厥流汗者，何以候之?少俞答曰：肉不堅，滕理疏，則善病風。”
【原文】 706
【提示】論述勞風的病因、病位、癥狀、病機、治則和預后。
【校注】
( l )勞風：病名。指因勞而虛，因虛而感受風邪所產生的以惡風振寒，項強冥視，咳吐青黃痰為主癥的病證。
( 2 )法在肺下：謂勞風病的病位通常在肺部。法，常也;肺下，指肺部。
( 3)強上冥視：強上，指頭項強急不舒;冥視，指視物不清。
( 4 )巨陽引：指在太陽經上取穴，進行針刺以引動經氣的治療方法。
( 5 )精者三日，中年者五日，不精者七日：精者與不精者相對而言，前者指青壯年，后者指老年。三日、五日、七日乃指病情緩解的大約日數(shù)
【分析】
一、本節(jié)勞風之病，未言發(fā)熱，文中僅言“惡風而振寒”，既有惡風振寒，自有發(fā)熱癥狀，蓋省文也。又所論“勞風法在肺下”以及“唾出青黃涕，其狀如膿”，又當屬風熱蘊肺一類病證。此外“精者三日，中年者五日，不精者七日”，說明疾病的痊愈與身體的強弱，年齡的大小，精氣充盛與否有密切關系，這些都是以邪正斗爭為出發(fā)點的。
二、本段原文“咳出青黃涕，其狀如膿，大如彈丸，從口中若鼻中出，不出則傷肺，傷肺則死也。”含有邪在體內，當順其勢而驅之使出之意。這是《內經》因勢利導的觀點，觀《素問·陰陽應象大論》“其高者，因而越之;其下者，引而竭之;中滿者，瀉之于內;其有邪者漬形以為汗;其在皮者，汗而發(fā)之……”，《素問·熱論》：“暑當與汗皆出，勿止”等可證。這一觀點，成為后世汗、吐、下治法的理論依據�！秱摗吩陟钚胺矫�，發(fā)表如麻黃、桂枝，攻里如承氣，陷胸，涌吐如瓜蒂之屬，無不是按其邪之在表、在里、在上、在下，因勢利導驅之使出。金代的張從正，他在《儒門事親·汗下吐三法該盡治病詮》中說：“夫病之一物，非人身素有之也，或自外而入，或由內而生，皆邪氣也。邪氣加諸身，速攻之可也，速去之可也。”并將汗、吐、下三法化而裁之，引伸為多種祛邪的方法，如引涎、漉涎、嚏氣、追淚、灸、蒸、熏、渫、洗、熨、烙、針刺、砭射、導引、按摩、催生、下乳、磨積、逐水、破經、泄氣等，遂創(chuàng)攻下一派。但他之所以能夠大膽地應用這些別人所不敢輕試的方法，主要還是在《內經》這一理論指導下，并通過長期的臨床實踐而總結出來的�！秲冉洝防碚搶χ嗅t(yī)學發(fā)展的影響和對后世學術流派的形成所起的作用，于此可見一斑。
【臨證指要】
本段勞風病的臨床表現(xiàn)，與張仲景《金匱要略》所載“肺癰”頗多一致處�！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》云：“風舍于肺，其人則咳，口干喘滿，咽燥不溫飽，多唾濁沫，時時振寒。熱之所過，血為之凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死。”其治療之法，仲景進一步指出：“喘不得臥”之屬于邪實氣閉的實證者，“葶藶大棗瀉肺湯主之”。“咳而胸滿，振寒脈數(shù)，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之”。熱蘊之久，釀成癰膿，略顯正虛之象，用桔梗湯排膿為主。又《千金》葦莖湯：“治咳有微熱，煩滿，胸中甲錯，是為肺癰”。“再服，當吐如膿”。用葦莖湯排膿消癰。仲景又據肺癰之病氣血虧損，化為癰膿，雖為上焦之病，但不可用吐法，以免傷害臟氣，故特別指出“肺癰，當有膿血，吐之則死。”
王洪圖曾治 某女，27歲，喘咳五年，屢經醫(yī)治，曾用消炎、強的松等西藥�，F(xiàn)服氨茶堿，必要時用止喘噴霧劑�，F(xiàn)癥氣喘咳嗽，痰粘稠量多，痰色白兼青黃，成塊如膿狀，有咸腥味，有時帶血絲。咳劇時遺尿，咳聲重濁。大便日二三次，不成形，帶有粘液。小便量少。脈弦滑，舌暗紅，苔薄白膩滿布舌上。證屬腎虛肺實，痰濁壅阻，先治其標，宣肺利大，用千金葦莖湯加味：蘆根15g、生苡仁15g、桃仁10g、杏仁10g、冬瓜子12g、魚腥草15g、前胡12g、炙麻黃5g、桑皮葉各10g、澤蘭10g、天花粉12g、炙杷葉10g、地龍12g、生甘草6g。6劑，水煎服，每日一劑。一周后復診：咳喘明顯減輕，近日未用氨茶堿及噴霧止喘劑。痰中腥味已除，大便成形，無粘液，小溲較前通暢。咽癢，咳時仍遺尿。上方加減，配以益腎之品。北沙參12g、蘆根12g、桃杏仁各10g、炙麻黃5g、桔梗10g、天花粉12g、魚腥草12g、肉桂1g、菟絲子12g、桑皮葉各10g、地龍12g、生甘草6g。[1]
(四)腎風的主癥、治療禁忌及變?yōu)轱L水的機理和證候
【 原文 】 706
【題解】
咳，即一般所說的欬嗽。正如《素問吳注·卷十》云：“有聲之謂欬，連聲之謂嗽，不言嗽，省文也。”故張從正則直云：“嗽與欬，一證也。”
欬嗽一癥雖散見于《內經》各篇，但獨詳于本篇。本篇從整體出發(fā)，系統(tǒng)地討論了欬嗽的病因、發(fā)病機制、證候分類、臨床表現(xiàn)、轉化及治療等問題，故名“欬論”。
(《素問·咳論》)
【提示】要論述咳的病因病機
【校注】
( l )外內合邪：即內外寒邪相合。外，指外感寒邪;內，指內傷寒飲。
( 2 )五藏各以其時受�。褐肝迮K在各自所主的時令受邪發(fā)病。
( 3 )非其時，各傳以與之：即指五臟在各自所主時令感受邪氣發(fā)病后，分別波及于肺而引起咳病。非其時，指非肺所主的秋季。之，指肺。
【分析】一、本段論述了欬嗽的病因病機，揭示了：①外邪，尤其是寒冷是造成欬嗽的重要原因。②欬嗽畢竟是肺的病變，盡管欬嗽有種種的發(fā)病原因，可因于五臟六腑的不同，但最終必歸咎于肺，如不及肺，就不會引起欬嗽。再觀欬嗽種類繁多，狀態(tài)各異，然探本溯源，則不外乎外感和內傷兩途，這是欬嗽最基本的病因分類。對后世頗有啟迪，歷代醫(yī)家對于欬嗽，一般亦多從外感和內傷兩大角度進行認識。如張景岳說：“欬嗽之要，止惟二證。何謂二證?一曰外感，一曰內傷，而盡之矣”(《景岳全書·雜證謨·咳嗽》)等等，作為欬嗽的辨證綱領，對臨床有很大的實用價值。
二、關于引起咳嗽的外邪，《類經》認為是風寒之邪。證諸臨床，欬嗽屬外感者，確以風寒之邪為多見，但又不只限于風寒之邪。對此，《內經》在其他篇中，尚有不少記載。如《素問·生氣通天論》曰：“秋傷于濕，上逆而欬。”是傷于濕邪;《素問·氣交變大論》曰：“陽明司天，燥淫所勝，民病欬。”是傷于燥邪;“歲火太過，炎暑流行，金肺受邪，民病瘧、少氣、欬喘。”是傷于暑邪;“少陰司天，熱淫所勝，民病寒熱欬喘。”“少陰司天，火淫所勝，民病欬”等，是傷于火熱之邪。說明了六淫之邪皆能致欬。后世醫(yī)家在論述欬嗽的外邪因素時，也多不局限于風寒。如張從正就認為“六氣皆能嗽”。(《儒門事親·嗽分六氣毋拘以寒述》)清代醫(yī)家程鐘齡也說：“咳嗽證……風寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴……”所以，對于本文所云“邪氣”只有理解為各種外邪，才不至于片面。
三、“乘秋則肺先受邪，乘春則肝先受之……”，主要說明外邪入傷五臟，各有其一定的針對性，這在臨床上有一定的參考價值。不同季節(jié)跟不同外邪有一定的聯(lián)系，但并不是絕對的，所以我們不可拘泥。如林佩琴所說：“以四時論之，春季咳，木氣升也，治宜兼降，前胡、杏仁、海浮石、瓜萎仁之屬;夏季咳，火氣炎也，治宜兼涼，沙參、花粉、麥冬、知母、玄參之屬;秋季咳，燥氣乘金也，治宜清潤，玉竹、貝母、杏仁、阿膠、百合、批把膏之屬;冬季咳，風寒侵肺也，治宜溫散，蘇葉、川芍、桂枝、麻黃之屬”(《 類證治裁 》 )。
四、“五藏六府皆令人咳，非獨肺也”將咳嗽的病理范圍擴大到五臟六腑，說明咳嗽雖然是肺臟受邪后的病理反映，但與五臟六腑的功能障礙密切相關。因肺為臟之長，心之蓋，受百脈之朝會，其他臟腑發(fā)生病變均可波及于肺，導致肺氣上逆而咳。啟示人們，臨床辨證必須考慮其他臟腑功能失調對肺氣宣降的影響，以分清標本，如肝火犯肺、水寒射肺、脾肺氣虛、心肺氣虛均可致咳。因此咳嗽治療不要見咳止咳，單獨治肺，而要尋找致咳的深層次原因，采用如培土生金、佐金平木、金水相生諸法治咳，便是根據臟腑相關之理而設。
【原文】 708
【提示】論述五臟六腑咳的辨證分型、傳變規(guī)律及治療法則。
【校注】
(1)此皆聚于胃，關于肺：水飲聚于胃，則上關于肺而為咳。張介賓注：“諸咳皆聚于胃，關于肺者，以胃為五藏六府之本，肺為皮毛之合，如上文所云皮毛先受邪氣及寒飲食入胃者，皆肺胃之候也。”
( 2 )涕唾： 《 內經 》 無痰“字”，涕唾，即指痰。 ( 10 )俞、合、經：指五輸中的輸穴、合穴、經穴�！� 靈樞 · 九針十二原 》 ：“所出為井，所溜為榮，所注為輸，所行為經，所入為合。”
【分析】一、本段描述了五臟六腑欬的癥候特點：每一臟腑欬除都有欬嗽這一癥狀外，還有能體現(xiàn)本臟本腑特征的兼見癥狀。在臨床上，這些確是伴隨著欬嗽而出現(xiàn)的常見癥狀。它是古人在長期實踐中的真實記錄，并運用藏象的概念歸納出來的所謂“氣合而有形，得藏而有名”(《靈樞·順氣一日分為四時》)。它為欬嗽的辨證論治開拓了思路。
二、從原文“五藏之久欬，乃移于六府”可以看到欬嗽久而不愈的傳變趨勢。從五臟欬和六腑欬的癥候看，五藏欬似是欬嗽劇烈的初期階段，故其兼癥多為由欬劇而引起的牽痛一類癥狀。而六腑欬則是欬嗽日久不愈，影響到其他臟腑出現(xiàn)的一些癥候，如“欬而嘔”一類氣機上逆的癥候;久欬后出現(xiàn)的諸如“欬而遺失”、“欬而遺溺”等表現(xiàn)為氣虛不攝的癥候。由此觀之，六腑欬在病程上比五臟欬長，程度也深。所以次序上是先五臟欬，欬久不愈，然后傳變?yōu)榱瓩�。這似乎與《內經》一般所認為的腑病淺，藏病深，腑病輕，藏病重的概念有所出入。但實際上六腑欬本身并未脫離五臟，而五臟欬的病名，事實上也就是因五臟經脈所過部位出現(xiàn)了一些癥狀而提出來的，這是《內經》常用的一種思維方式。盡管如此，所有這些生動的描述，都是十分符合臨床實際的。
三、“聚于胃，關于肺”所指的是痰飲困聚脾胃，上漬于肺的病機。所以，若欬嗽劇烈，或久延不愈，又每能見到“多涕唾而面浮腫氣逆”的癥象。《金匱要略》名之曰支飲：“欬逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。”“膈上病痰，滿喘咳吐……必有伏飲。”本篇將“聚于胃，關于肺”放于最后，作一病機的概括，以示其重要。明代喻嘉言將本篇原文結合《金匱要略》進行了一番深入的分析研究后指出：“《金匱》以欬嗽敘于痰飲之下，有深意焉。蓋以欬嗽必因之痰飲，而五飲之中，獨膈上支飲最為欬嗽根底，外邪入而合之，固嗽。無外邪，而支飲漬入肺中，自足令人欬嗽不已。”(《醫(yī)門法律·卷五·咳嗽續(xù)論》)著重強調了“聚于胃，關于肺”與欬嗽之間的密切關系。再觀《金匱》治療支飲的方劑，如小半夏湯、小半夏加茯苓湯、厚樸大黃湯、澤瀉湯、葶藶大棗瀉肺湯、小青龍湯等，亦無不從肺胃著手。所以“聚于胃，關于肺”是欬嗽久久不愈的病機轉歸，是產生支飲的關鍵。而欬喘反復發(fā)作的誘因又在于“外內合邪”。正如張璐所說：“岐伯雖言五藏六腑皆令人欬，其所重全在肺胃，而尤重在‘內外合邪’四字。”(《張氏醫(yī)通·卷四·咳嗽》)這些理論是本篇的精華，對后世有極為深遠的影響。
【臨證發(fā)揮】
五臟六腑咳的證與治
關于五臟六腑的證與治，熊繼柏在《河北中醫(yī)學院學報》1995年第4期作了專題探討，主要內容如下：
(1)五臟咳 《內經》認為五臟咳的病因主要在于外邪傷臟，《素問·咳論》說：“五臟各以其時受病，非其時，各傳以與之。”由于在不同的時令，外邪可以傷及各個主時之臟，各臟受邪又可傳與肺而發(fā)生咳嗽，故稱五臟之咳。如張志聰《素問集注》所釋：“五臟各以所主之時而受病……五臟之邪，各傳與肺而為之咳也。”這說明，五臟咳的機理在于受邪之臟的臟氣失調，并影響于肺發(fā)生咳嗽。謂某臟之咳者，實是肺與某臟俱病而為咳也。①肺咳：肺咳是由外邪與寒邪，“外內合邪”客肺所致，其癥狀特點為“咳而喘息有音，甚則唾血”并“煩心胸滿”。由于寒邪閉阻肺氣，肺氣不得宣降則上逆而為咳為喘，甚則肺絡損傷而見唾血。因此治療肺咳必須重視外寒內飲這個主因，采用宣肺散寒化飲之法，張仲景之小青龍湯當屬本證主方。當然，肺咳而“甚則唾血”者，又應考慮其寒邪化熱，損傷肺絡，治須降肺氣，清肺絡，可選千金葦莖湯合桑杏湯之類。②心咳：心咳是由心病及于肺，或肺咳及于心所致。其癥狀特點為“咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹”。由于邪犯心肺，氣機閉阻，故咳嗽兼心中痛，喉中梗寒不利。又因心火上炎，故見咽喉腫痛，張志聰謂此為“心火刑金”。治療心咳，法當降肺氣，清心火，《證治準繩·雜病諸氣門》提出用桔梗湯;《類證治裁·咳嗽》提出用涼膈散去硝黃，加黃連、竹葉。均可參照選用。③肝咳：肝咳是由肝病及于肺或肺咳及于肝所致。其癥狀特點為“咳則兩脅下痛，甚則不可以轉，轉則兩下滿。”蓋肝木氣逆則可上乘肺金而為咳;又肝之經脈布脅肋，故咳則兩脅下痛，甚則脅下脹滿。由于肺氣不利而為咳，肝氣不利而為脅痛，故治療肝咳應當瀉肺氣、疏肝氣�！蹲C治準繩·雜病諸氣門》載：“肝咳，……用小柴胡湯”。朱丹溪曾說：“咳引脅痛，宜疏肝氣，用青皮、枳殼、香附子。”臨床還可選用瀉白散，或瀉白散合小柴胡湯之類。后世用瀉白散合黛蛤散治療肝火犯肺之咳嗆脅痛，亦屬肝咳之類。④脾咳：脾咳為脾病及于肺或肺咳及于脾所致。其癥狀特點為“咳則右脅下痛，隱隱引肩背，甚則不可以動，動則咳劇。”蓋“右者，肺治之部”;“背者，胸中之府”，亦肺所主也。今脾肺氣滯，故咳嗽兼見右脅下痛引肩背。動則氣逆，故其咳因動而加劇。然觀臨床上常見一種脾病及肺或肺病及脾的咳證，表現(xiàn)咳嗽氣短，痰多稀白，兼食少體倦、四肢乏力、大便溏薄等癥，系脾肺氣虛的咳證。與《咳論》所述之脾咳，當有虛實之別。治療脾咳，法當調理脾肺之氣，《證治準繩》與《醫(yī)宗必讀》均提出用升麻湯，《類證治裁》提出用六君子湯加枳殼、桔梗。可資臨床選用。⑤腎咳：腎咳是由腎病影響肺或肺咳及于腎所致。其癥狀特點為“咳則腰背相引而痛，甚則咳涎”。以腎脈貫脊，其直者入肺中，腎受邪則循經上襲于肺而為咳;且腰為腎之府，故咳則腰背相引而痛。又“腎者水臟，主津液”，腎病而水氣上泛，于是咳則多涎。治療腎咳，法宜溫腎散寒化飲，《證治準繩》《醫(yī)宗必讀》均提出用麻黃附子細辛湯。諸如真武湯、苓甘五味姜辛湯，皆可隨證選用。
(2)六腑咳 《咳論》指出：“五臟之久咳，乃移于六腑。”六腑咳是因五臟咳久不愈，進而臟病及腑，即所謂“脾咳不已，則胃受之;肝咳不已，則膽受之;肺咳不已，則大腸受之;心咳不已，則小腸受之;腎咳不已，則膀胱受之;久咳不已，則三焦受之”。它標志著咳病的久而生變，由輕至重。六腑的癥狀均反映了各腑功能失常的特點。如胃氣以降為和，而胃氣上逆則“咳而嘔”。膽藏膽汁，內寄相火，若膽氣逆而火上炎則“咳嘔膽汁”。大腸乃傳導之官，咳久傳導失職，氣不能攝，乃“咳而遺矢”。小腸為受盛之官，主分別清濁，咳久則小腸氣奔，“咳而矢氣”。膀胱為州都之官，津液藏焉，咳久則氣化失司，乃“咳而遺尿”。三焦職司氣化，久咳則三焦氣機不利，故“咳而腹?jié)M，不欲食飲。”關于六腑咳的治療，后世醫(yī)家擬出了許多方藥，如《證治準繩》載：“胃咳，用烏梅丸;膽咳，用黃芩半夏生姜湯;大腸咳，用赤石脂禹余糧湯、桃花湯;小腸咳，用芍藥甘草湯;膀胱咳，用茯苓甘草湯;三焦咳，用錢氏異功散。”近代名醫(yī)秦伯未《內經類證》還提出：“咳時小便不禁，用五苓散加黨參�？葧r頻轉矢氣，且欲大便，用補中益氣湯加麥冬、五味子。”其所列諸方，臨床皆可隨證選用。
【原文】 709
【題解】舉，有四說：一作“列舉”解。如《素問注證發(fā)微·卷五》云：“首篇悉舉諸痛以為問，故名篇。”二作“辨議”解。如孫詒讓《札迻》云：“此篇辨議諸痛，故以舉痛為名。”三認為“舉痛”乃“卒痛”之誤。如新校正云：“按本篇乃黃帝問五藏卒痛之疾，疑‘舉’乃‘卒’字之誤也。”然本篇以大半的篇幅專門論述了疼痛的診斷、病因、病機和鑒別，如作“卒痛”，亦與經文“卒然而痛”相協(xié)。四是“舉”解作“問”或“言”。如《禮記·曲禮上》：“主人不問，客不先舉。”如此則“舉痛”可釋為“問痛”或“言痛”，亦通。
《素問集注·卷五》云：“氣傷痛，蓋痛在有形之身形，而傷于無形之氣分”。本篇除論述了十四種因寒邪傷氣，阻滯氣機所發(fā)生的疼痛外，還討論了怒、喜、悲、恐、寒、炅、驚、勞、思等九氣阻滯氣機的病變，提出了“百病皆生于氣”的論點，因篇首先論疼痛，故以“舉痛”名篇，正如《素問直解·卷四》云：“人身經脈流行，氣機環(huán)轉，上下內外，無有已時。寒氣客之，稽遲不行則痛，諸痛各不同形，百病皆生于氣，帝舉以問，伯以對，是為舉痛論”�！端貑� · 舉痛論 》
【提示】論述痛癥的病因病機和診斷
【 校注 】
(1)客于脈外則血少，客于脈中則氣不通：兩句為互文，即客于脈外、脈中則血氣少，或客于脈外、脈中則血氣不通。前者氣血不榮則痛，后者氣血不通則痛，此為虛實疼痛機理之總綱。
【 分析】
1.診斷： 內經 》提出“善言天者，必有驗于人;善言古者，必有合于今;善言人者，必有厭于己”的觀點，這是研究世界萬物的重要思維方法，研究中醫(yī)學概莫能外。人與自然息息相關，欲探究人的生命活動，必須聯(lián)系自然環(huán)境對人體的影響;鑒古可以知今，故研究古代歷史必須聯(lián)系現(xiàn)代;以人為鏡可以明得失，故談論人必聯(lián)系自己。經文強調理論須與實踐相結合，在疾病的診斷中，要求醫(yī)生既要精通望、聞、問、切四診的理論，又要有臨證運用的實際經驗，才能作出正確的診斷。
2.疼痛的病因病機：由于寒邪客于經脈內外，使氣血留滯不行，脈澀不通而痛，此為實痛;或由于血脈凝澀，運行的氣血虛少，使組織失養(yǎng)，不榮則痛，此為虛痛。引起疼痛的因素雖多，然以寒邪為主因;其病機亦有“不通則痛”和“不榮則痛”的虛實之分。原文“客于脈外則血少，客于脈中則氣不通”，則概括了虛痛與實痛的病機。
本節(jié)關于疼痛病因病機的認識，對痛證的辨證仍對今天的臨床具有現(xiàn)實指導意義。
【原文】 710
【提示】十四種痛癥的癥狀特點和病機
【校注】
( l )喘動應手：即血脈搏動按之急促應手。喘與動同義。
(2 )炅：音義皆同炯，熱也。王冰注：“靈，熱也。”
( 3 )五藏六府，固盡有部：指五臟六腑在面部各有一定的分部。張志聰注：“五藏六府之氣色，皆見于面，而各有所主之部位。”
(4)堅而血及陷下者：此指切脈和局部按診。若按之堅硬，局部血脈奎盛者為實;按之陷下，血脈濡軟者為虛。張介賓注：“脈堅者，邪之聚也。血留者，絡必盛而起也。陷下者，血氣不足，多陰候也。”
一、列舉十四種疼痛的證候特點，歸納起來可以分為三類。
1 .從痛證的喜按、拒按來分析
( l )痛而拒按：寒氣稽留，陽氣與之相搏，邪氣奎滿于經脈之中，故痛而不可按。
( 2 )按之痛止：寒氣客于腸胃膜原之間，以致血氣凝聚而不散，按之則血氣暫散，故疼痛可緩解;另則按之使陽氣通達，寒氣消散，故按之痛止。
( 3 )按之痛不止：寒氣客于深部經脈，按之不能觸及，故按之疼痛不止。
2 .從疼痛的特點來分析
( l )持續(xù)性疼痛：寒邪稽留既久且深，凝結不解，故持續(xù)疼痛。
( 2 )疼痛牽引他處：根據寒氣侵襲的部位不同，臟腑經絡的表里絡屬關系，故一處有病可牽引相關的部位疼痛。如寒氣客于背俞之脈則可痛引于心;寒氣客于厥陰經脈則脅肋與少腹相引作痛;寒氣客于陰股則腹痛引陰股。
( 3 )痛處搏動應手：寒氣客于沖脈使血滯而上逆，故痛處搏動應手。
( 4 )寒性疼痛得熱痛止：寒氣客于脈外，病位尚淺，故得熱痛立止。
3 .從痛證伴隨的癥狀來分析
( l )疼痛伴積塊：寒凝血滯日久不行，蓄積成塊。
( 2 )疼痛伴嘔吐：寒邪人侵腸胃，失其和降，上逆而吐。
( 3 )疼痛伴泄瀉：寒邪人侵小腸，泌別失調，清濁不分而致泄瀉。
( 4 )疼痛伴便秘：寒邪化熱，客于小腸，劫灼腸中津液，故便結難解。
在病理情況下，人的任何部位都可發(fā)生疼痛，本節(jié)所討論的疼痛是以腹痛為主。從病因來說，以寒氣人侵經脈為主�！端貑�·痹論》也有類似記載：“痛者，寒氣多也，有寒故痛也”。
二、從病機分析，大致有以下幾方面：
�、� 寒主收引：寒邪人侵經脈，經脈攣縮拘急而疼痛;
�、� 血氣痹阻：寒性凝滯，血氣痕澀，痹阻經脈，不通則痛;
�、� 寒熱搏結：邪實于經，經脈盛滿而痛;
�、� 血虛不榮：血脈空虛，不能榮養(yǎng)經脈，發(fā)生疼痛;
�、� 臟氣逆亂：寒氣侵襲五臟，臟氣厥逆，陰陽氣不相順接，發(fā)生痛而昏不知人。
從臨床實踐看，引起疼痛的原因甚多，有六淫七情，也有飲食失節(jié)、蟲積、癖血等因素，病理變化十分復雜，本篇提示臨床辨證應從疼痛的部位、性質及臨床特點等諸方面去分析。因此，本篇可以作為我們深人研究痛證辨證規(guī)律的示范。
三.診、望診和捫診三者結合診斷疼痛
因疼痛是病人的主觀感覺，所以首先是“言而可知”，通過問診來聽取病人的主訴，了解病人對寒熱的反應，疼痛發(fā)作的時間，疼痛的部位及兼見癥狀等。其次是配合局部望診和對局部的按壓叩摸，也即“視而可見，捫而得知。”望診可知面部及病變部位的色澤變化;捫診可知局部脈絡的堅軟盈陷，搏動與否，以及對按揉的反應情況，然后再進行綜合分析，就可以確定疼痛之屬氣屬血，屬臟屬腑，屬寒屬熱，屬虛屬實，這是長期臨床實踐的總結，為痛癥的辨證論治，奠定了基礎，迄今仍然指導著臨床實踐。如張介賓在《內經》的基礎上，對各種疼痛進行了歸納：“凡痛而脹閉者多實，不脹閉者多虛。痛而拒按者為實，可按者為虛。喜寒者為實，愛熱者多虛。飽而甚者多實，饑而甚者多虛。脈實氣粗者多實，脈虛氣少者多虛。新病壯年者多實，愈攻愈劇者多虛。”(《類經·疾病類·六十六》)因此，中醫(yī)治療痛癥，并無單純的止痛藥物，而貴在辨其寒熱虛實之不同病機，隨其攸利而治之，或溫中散寒而止痛，或清熱解毒而止痛，或攻下消積而止痛，或調理氣機而止痛，或補養(yǎng)氣血而止痛，或緩急解痙而止痛。方法多樣，靈活圓通，或單獨使用，或復合以進。但又萬變不離其宗，一皆以解決“血氣不通”和“血氣虛少”為要務，從而達到止痛的目的，充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施治的特點。
【原文】 711
【題解】痹，閉也。指經絡阻滯，營衛(wèi)凝澀，臟腑氣血運行不暢，由此而導致的病癥，就稱為痹癥。本篇較為系統(tǒng)全面地對痹癥的病因、病機、分類、治則、預后等，進行了專門討論，故名“痹論”。正如《素問直解·卷四》所說：“痹，閉也，血氣凝澀不行也。有風寒濕之痹;有皮、肌、脈、筋、骨、五藏外合之痹;六府有俞，五臟亦有俞。五藏有合，六府亦有合。故有五藏六府之痹。榮衛(wèi)流行，則不為痹。痹之為病，或痛，或不痛，或不仁，或寒或熱，或燥或濕，舉而論之，故曰痹論。” 《素問·痹論》
【提示】主要論述了痹證的病因及其分類。
【校注】
( l )痹：病名，指痹證。是由風寒濕三邪雜至，導致氣血凝滯、經絡閉阻不通的病證。張志聰注：“痹者閉也，牙卜閉而為痛也。”
( 2 )雜至：錯雜而至。雜，夾雜、混雜。
( 3 )行痹：是以肢節(jié)疼痛游走無定處為特點的痹證，亦稱風痹。尤在徑注：“行痹者風氣勝，風之氣善行而數(shù)變，故其證上下左右無所留止，隨其所在，血氣不通而為痹。”
( 4 )痛痹：是以疼痛劇烈為特點的痹證，亦稱寒痹。張介賓注：“陰寒之氣，客于肌肉筋骨之間，則凝結不散，陽氣不行，故痛不可當。”
( 5 )著( zllu6 著)痹：是以痛處重滯固定，或頑麻不仁為特點的痹證，亦稱濕痹。張介賓注：“肢體重著不移，或為疼痛，或為頑木不仁。濕從土化，病多發(fā)于肌肉。”著，重著、留著難去之義。
【分析】
一、痹癥的病因：病因上強調了風寒濕三氣雜至合而為痹，認為多種外邪的共同作用是痹證發(fā)病的條件，也是痹證病因學的特點，提示了病情的復雜性，要求診治時必須全面考慮，分清主次。
二、痹癥的分類，提出了行痹、痛痹、著痹的病因分類法和五體痹、臟腑痹的病位分類法。這對臨床辨證論治起到了提綱掣領的作用。
1 .行痹、痛痹、著痹行痹，由風邪偏盛所致，“風為百病之長” , “善行而數(shù)變”，故表現(xiàn)為肢體關節(jié)酸楚、疼痛，痛處游走不定，波及范圍較廣。痛痹，由寒邪偏盛所致，寒性凝滯，故導致氣滯血凝、痹阻不通，以疼痛為主癥;寒主收引，故伴有攣急僵硬等癥狀;寒為陰邪，得溫則痛減，遇寒則增劇。著痹，由濕邪偏盛所致，濕性粘膩重著，故表現(xiàn)為肢體關節(jié)沉重，麻木不仁，證情纏綿不愈。這些要點均是臨床辨證之眼目。
2 .五體痹痹證發(fā)病與季節(jié)氣候密切相關，在不同季節(jié)受邪，就會在不同部位發(fā)生痹證。腎主骨，通于冬氣，冬季感受痹邪，易患骨痹、腎痹;肝主筋，通于春氣，春季感受痹邪，易患筋痹、肝痹;心主脈，通于夏氣，夏季感受痹邪，易患脈痹、心痹;脾主肌肉，通于長夏之氣，長夏感受痹邪，易患肌痹、脾痹;肺主皮毛，通于秋氣，秋季感受痹邪，易患皮痹、肺痹。從臨床實際分析，也未必如此機械，但痹證的進退與季節(jié)氣候變化有關，這是無可置疑的，故學者當靈活理解。
3 .五體痹向內臟傳變的病理機轉本節(jié)指出：“五藏皆有合，病久而不去者，內舍于其合也”，又說：“骨痹不已，復感于邪，內舍于腎” , “各以其時重感于風寒濕之氣也”。經旨提示，五體痹向內臟傳變的病理機轉有二：一是“病久而不去”，即五體痹久延不愈，久病正氣虛損;二是“重感于風寒濕之氣”，即反復感受痹邪，形成痹邪內轉入臟，形成五臟痹，這一認識完全符合臨床實際。
【臨證發(fā)揮】
本段所論的痹證病因及分類，對臨床治療有很大的指導價值，尤其是行痹、痛痹、著痹的理論，至今仍指導著臨床實踐。
行痹的治療，《素問·繆刺論》提出針刺的方法，指出：“凡痹往來行無常處者，在分肉間痛而刺之，以月死生為數(shù)。用針者隨氣盛衰以為痏數(shù)，針過其日數(shù)則脫氣，不及日數(shù)則氣不瀉，左刺右，右刺左，病已止。”張介賓在此基礎上，提出“在分肉間痛而刺之，謂隨痛所在，求其絡而繆刺之也”(《類經·針刺類三十》)。后世醫(yī)家，不僅以針灸治療行痹收效良好，而且針對其風氣偏勝的病因，提出了治療的大法。林珮琴《類證治裁·痹證論治》指出：“治行痹，散風為主，兼去寒利濕，參以補血，血行風自滅也，防風湯(防風、當歸、赤苓、杏仁、黃芩、秦艽、葛根、麻黃、甘草)。”“行痹，遍身走注不定，上半身甚者，烏藥順氣散;下半身甚者，虎骨散加減。”如果行痹日久不愈，脈浮澀者，宜用《羅氏會約醫(yī)鏡》之養(yǎng)血祛風湯。亦可選用蠲痹湯(羌活、獨活、桂枝、秦艽、當歸、川芎、甘草、海風藤、桑枝、乳香、木香)治之。
痛痹的治療，首先《靈樞·壽夭剛柔》提出火焠藥熨之法，其目的在于溫通經脈營衛(wèi)，祛散寒邪止痛。其方法是：“刺布衣者，以火焠之，刺大人者，以藥熨之。”“用淳酒二十斤，蜀椒一升，干姜一斤，桂心一斤。凡四種皆口父咀，漬酒中，用棉絮一斤，細白布四丈，并內酒中，置酒馬矢煴中，蓋封涂勿使泄，五日五夜，出布棉絮，曝干之，干復漬，以盡其汁，每漬必日卒其日，乃出干。干，并用滓與棉絮，復布為復巾，長六七尺，為六七巾，則用之生桑炭炙布，以熨寒痹所刺之處，令熱入至于病所，寒復炙巾以熨之，三十遍而止。起步內中，無見風。每刺必熨，如此病已矣。此所謂內熱也。”后世廣泛地應用此法，逐步發(fā)展為針刺與灸法、藥物熱熨和藥物熏洗等方法治療。其次對內服藥物提出治療大法，程國彭認為：“治痛痹者，散寒為主，而以疏風燥濕佐之，大抵參以補火之劑，所謂熱則流通，寒則凝塞，通則不痛，痛則不通也”(《醫(yī)學心悟·痹》)，主張用蠲痹湯加附子治療。林珮琴指出：“治痛痹溫寒為主，兼疏風滲濕，參以益火，辛溫解凝寒也，加減五積散(白芷、橘皮、厚樸、當歸、川芎、白芍藥、茯苓、桔梗、蒼術、枳殼、半夏、麻黃、干姜、肉桂、甘草、生姜)”(《類證治裁·痹證論治》)。張璐提出應用《金匱要略》烏頭湯(川烏、麻黃、芍藥、黃芪、甘草)加羌活、官桂，或用《備急千金要方》之附子湯治療(《張氏醫(yī)通·痿痹門》)
著痹的治療：《靈樞·四時氣》首先提出應用針灸治療，指出：“著痹不去，久寒不已，卒取其三里。”張志聰充實發(fā)揮這一治法，認為“蓋濕流于關節(jié)，故久寒不已，當卒取其三里，取陽明燥熱之氣以勝其寒濕也”(《靈樞·集注·卷三》)。對于藥物治療，程國彭指出：“治著痹者，燥濕為主，而以祛風散寒佐之，大抵參以補脾之劑，而氣足自無頑麻也”(《醫(yī)學心悟·第三卷·痹》)。并主張用蠲痹湯加防己、萆薢、苡仁治之。林珮琴根據其濕邪偏勝的病機，更為明確地說：“治著痹利濕為主，兼祛風逐寒，參以補脾補氣，土強可勝濕”(《類證治裁·痹證論治》)。并用薏苡仁湯(薏苡仁、川芎、當歸、麻黃、桂枝、羌活、獨活、防風、川烏、蒼術、甘草、生姜)加減治之。
此后歷代各家對痹癥的病名、分類、病因、病機的論述，亦皆以《內經》為正鵠。直到現(xiàn)在，對痹癥的認識，還是不離《內經》規(guī)模，可見《內經》這些論述，對后世影響之深廣。
【 原文 】 712
【提示】痹證的癥狀、內因、預后、針刺大法
【 校注 】
( l)心下鼓：心下鼓動，即心悸。張琦注：“心主脈而貫肺，以行呼吸，心下跳動，上氣而喘，心乘肺也。”
(2)中氣喘爭：指腹中有氣攻沖，腸中雷鳴。由于腸痹，大小腸受盛、傳導化物的功能失常所致。
( 3)胞痹：即膀脆痹。胞，通胖，指膀朧。
( 4 )各隨其過，則病廖也：各隨其病變部位而治之則病愈。過，指病變。廖，病愈也。
【分析】
1 .五臟痹的形成及臨床表現(xiàn)肺痹：由肺氣郁閉，故煩滿而喘;胃氣不降故上逆而嘔。心痹：由心氣痹阻，邪氣內擾于心，故心煩、心悸;干于肺則上氣喘息，咽喉干燥;心主隱，心氣上逆則暖氣;心氣逆不與腎相交，腎虛而恐懼。肝痹：肝藏魂，肝氣痹阻，魂不安舍，夜臥則驚駭;肝郁化火，消灼津液，故多飲，飲多則搜多;氣機郁滯，腹部脹滿如懷孕之狀。腎痹：腎氣閉阻，關門不利，故腹部善脹;腎主骨，腎痹氣衰，骨失其養(yǎng)，下肢彎曲不伸，故能坐不能行，脊柱畸形，頭項傾俯，脊骨高出于頭。脾痹：脾氣不榮四肢，故四肢懈惰;脾不能為胃行其津液，胃氣上逆則嘔汁;脾氣不能散精于肺，氣行不暢，胸中痞塞，發(fā)為咳嗽。本節(jié)所論述的五臟痹，實際是指痹邪侵擾五臟所致臟腑功能紊亂，從中可以看出，《 內經 》 所論痹證，與后世僅指肢體關節(jié)病變有別。
2 .六腑痹的形成及臨床表現(xiàn)：六腑痹因飲食不節(jié)，腸胃先傷，痹邪內傳于腑而成。痹邪犯于小腸，分清別濁失職，故數(shù)飲而出不得;痹邪犯于大腸，傳導失職，故見泄瀉;痹邪犯于膀朧，氣化不利，郁而化熱，出現(xiàn)少腹病熱，小便不爽等。
3 .痹證的預后：從感邪的性質論，風氣勝者易愈。從發(fā)病部位論，病在皮膚間者，易愈;病在筋骨間者，纏綿不愈;病邪人臟者，預后差。從病程論，初起，易愈;疼久，難愈。
4 .痹證的治療：“循脈之分” , “各隨其過”，實質提示“經絡辨證”施治，即病在何經取何經之穴針刺;另一原則是五臟痹取瑜穴，六腑痹取合穴針刺。
本段關于痹的針刺治療法，雖然失之過簡，但卻明確地提出了兩條原則：
一是辨證論治。“五臟有俞，六腑有合，循脈之分”。這一原則不僅指導后世針刺療法，在藥物治療痹病方面也因之得到長足發(fā)展，如用右歸飲合當四逆湯加減治療骨痹;用四物湯合桂枝湯和味治療筋痹;用桃紅四物湯，或四妙勇安湯化裁治療脈痹;用除濕蠲痹部減治療肌痹;用黃芪建中湯合羌活勝濕湯治療皮痹等。心痹可用苓桂術甘湯、活絡效靈丹，或充瓜蔞薤白半夏湯;肝痹可選肝痹湯(《辯證奇聞》)或補肝湯(《奇效方》);腎痹可用腎痹湯(《辨證奇聞》);脾痹宜溫脾化濕，調理氣機，故可用苓桂術甘湯與厚樸溫中湯另減。腸痹者當以厚樸溫中湯或理中湯之類加減。正如《臨證指南醫(yī)案》所載：“有衛(wèi)陽疏，風邪入絡而成痹者，以宣通經脈，甘寒去熱為主;有經脈受傷，陽氣不為護持而為痹者，以溫養(yǎng)通補，扶持生氣為主;有暑傷氣，濕熱入絡為痹者，用舒通經脈之劑，使清陽流行為主，有風濕腫痛而為痹者，用參術益氣，佐以風藥壯氣為主;有濕熱傷氣，及溫主血絡而成痹者，用固衛(wèi)陽以卻邪，及宣通營絡，兼治奇經為主;有肝陰虛邪入絡而為痹者，以咸苦滋陰，以通逐緩攻為主;有寒濕入絡而成痹者，以微通其陽，兼以站為主;有氣滯熱郁而成痹者，從氣分宣通為主;有肝胃虛滯而成痹者，以兩補厥陰、為治;有風寒濕入下焦經隧而為痹者，用辛溫以宣 氣為主;有肝膽風熱而成痹者，用甘寒和陽，宣能 為主;有血虛絡澀及營虛而成痹者，以養(yǎng)營養(yǎng) 主;又有周痹、行痹、筋痹、肢痹，及風寒濕三氣雜合之痹，也不外乎流暢氣血，祛邪養(yǎng)正，宣通脈絡諸法。”這都是臨床實踐中總結出來的經驗，也未脫離對痹證辨證澡的規(guī)范。
二是痛處局部取穴，“各隨其過”即是言此。這一取穴原則在《內經》中有大量記載，如《素問·長刺節(jié)論》說：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹，刺筋上為故。”“病在肌扶，肌膚盡通，名曰肌痹，傷于寒濕，刺大分小分。”再如《靈樞·周痹》所云：“刺此者，痛雖已止，必刺其處，勿令復起”�！鹅`樞·經筋》反復強調說：“治在燔針 剌，以知為數(shù)，以痛為輸”，均體現(xiàn)了“各隨其過”的取穴原則。后世《濟生方》將痹痛部位分為背、肩、臂、腑、肘、腳、膝、腰、脊等部位，治療也多是痛處取穴，這一取穴原則在后世針灸學中被稱為“天應取穴”，并得到廣泛運用。
【原文】 713
【提示】論述痹證的發(fā)生與營衛(wèi)之氣密切相關。
【校注】 (1)育膜：指肉里及胸腹腔內的膜。張介賓注：“凡腔腹肉里之間，上下空隙之處，皆謂之育。蓋膜猶幕也，凡肉理之間，藏府內外其成片聯(lián)絡薄筋，皆謂之膜。”
【分析】
1.營衛(wèi)的生成和功能：營衛(wèi)之氣，皆水谷所化。營氣精專柔順，能入脈中，循脈上下而灌注五臟六腑，濡養(yǎng)全身。衛(wèi)氣剽悍滑利，不能入于脈中，行于皮膚分肉間，溫煦育膜，布散于胸腹。
2.營衛(wèi)失調的痹癥的關系：營衛(wèi)失調，腠理皮膚疏松，經脈澀滯，筋骨肌肉五臟六腑失于濡養(yǎng)溫煦，此時易受風寒濕邪侵襲而發(fā)為痹，故曰“逆其氣則病，”若營衛(wèi)二氣功能正常，風寒濕邪不易侵襲，則不會發(fā)生痹證;若營衛(wèi)運行失�；蛱摀p，風寒濕邪乘虛內襲，便可發(fā)為痹證。原文“逆其氣則病，從其氣則愈，不與風寒濕氣合，故不為痹”，強調了痹證的發(fā)生既有風寒濕邪的侵襲，更有臟腑營衛(wèi)氣血的失調，突出了《內經》既重視內因、也不忽略外因的發(fā)病學觀點。不僅為臨床運用調和營衛(wèi)之法治療痹證提供了理論依據，而且對于預防痹證的發(fā)生亦有重要意義。
3.營衛(wèi)失調的痹癥的防治：在《內經》榮衛(wèi)失調為痹證發(fā)生主要內在因素的指導下，后世醫(yī)家的論治痹證時，十分重視調和營衛(wèi)治法。張仲景在論述歷節(jié)“疼痛如掣”時，認為其病機為“風血相搏”(《金匱要略·中風厲節(jié)病脈證并治第五》)，應用桂枝芍藥知母湯治療歷節(jié)痛，方中用桂枝、芍藥、甘草、白術調和營衛(wèi)，就是突出治療痹證應用調和營衛(wèi)扶助正氣的原則。朱丹溪在論治痛風時指出：“氣行脈外，血行脈內，晝行陽二十五度，夜行陰二十五度，此平人之造化也。得寒則行遲而不及，得熱則行速太過。內傷于七情，外傷于六氣，則血氣之運或遲或速，而病作矣”(《格致余論·痛風論》)。朱氏所言氣血，即榮血衛(wèi)氣。說明痹證形成，在飲食起居失度，正氣受損，風寒濕邪氣侵襲，使營衛(wèi)凝澀，經絡閉阻，以致痹證發(fā)生。在治療上，現(xiàn)今一般在發(fā)作期間，以祛邪為主，在靜止期，則以調營衛(wèi)，養(yǎng)氣血、補肝腎為主，即在祛風、逐寒、化濕的同時，加入活血、行血、通經、化瘀之品，如桂枝、當歸、乳香、沒藥、赤藥、紅花、桃仁、五靈脂、蒲黃、地黃等藥，且常用酒以提高活血功效。
除在治療痹證強調榮衛(wèi)氣血的重要性外，對于預防痹證的發(fā)生亦有重要意義。在未病之前，適當?shù)伢w育鍛煉，使營衛(wèi)氣血流通，正氣充沛，抵抗力增強，風寒濕邪氣不易侵入，則不會發(fā)生痹證。此即原文所說“從其氣則愈”的原則。
【 原文 】 714
【提示】痹證臨床癥狀的產生機理。
【 校注 】(1)陽氣少，陰氣多，與病相益：指陽虛陰盛的體質，益加風寒濕邪，故寒更甚。李中梓注：“痹病本屬陰寒，若陽氣不足之人，則寒從內生，與外病相助益，故寒也。”陽氣少陰氣多，指人的體質偏于陽虛陰盛。病，指風寒濕邪。相益，相加也。
(2)陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰：言病人素體陽盛陰虛，感邪后，陰不勝陽，邪氣從陽化熱，故為痹熱。張介賓注：“陽盛遭陰，則陰氣不能勝之，故為痹熱。”遭，《 針灸甲乙經 》 作“乘”。乘，戰(zhàn)而勝之也。
(3)兩氣相感：指人體偏盛之陰氣與以濕邪為主的風寒濕邪相互作用
【分析】
分析痹證臨床癥狀的產生機理：
1 .發(fā)病部位與癥狀痹在骨則重，在脈則血流不暢，在筋則屈不伸，在肉則不仁，在皮則寒。
2 .體質與癥狀陽虛陰盛體質多見寒象，陽盛陰虛體質多見熱象。
3 .病邪與癥狀寒氣多，見疼痛;濕氣甚，見多汗而濡。
4 .氣候與癥狀“逢寒則蟲(急)，逢熱則縱”。寒主收引，故痹證遇寒則拘急，得熱則氣血流通而緩解。
【原文】 715
【題解】痿證，是指肌膚枯萎，筋骨關節(jié)弛緩、痿弱不用的一類病證�！蹲至帧吩疲�“痿，無力也。”《素問直解·卷四》說：“痿者，四肢委弱，舉動不能，如委棄不用之意。”
本篇對痿躄、脈痿、肉痿、骨痿的病因、病機、癥狀、辨證及治療大法等進行了全面探討，是《內經》論述痿證的專篇，故名“痿論”。誠如《素問注證發(fā)微·卷五》所謂：“內詳五藏之痿，必始于肺，其本藏自有所合，其成痿各有其由，其驗之有色有證，其治之有法有穴，故名篇。”
【提示】論述五體痿的病機和證候
【校注】
(1)痿躄：指四肢痿廢不用，包括下文的脈痿、筋痿、肉痿、骨痿等各種痿證。躄，兩腿行動不便。
(2)脛縱：足脛弛縱。脛，指小腿部。
【分析】
1.“五藏使人痿”。由于五臟氣熱，灼傷精血津液，五體失養(yǎng)，即內傷五臟，外損五體，故發(fā)五體痿證。說明痿證病變在四肢，而根源卻在五臟，故張志聰云：“是以藏病于內，則形賡于外”。
2.“肺熱葉焦”是痿證發(fā)生的主要病機。肺主氣，朝百脈，居五臟之上，能敷布精血津液，內養(yǎng)臟腑，外濡五體。若肺氣熱，內可灼傷津液，外可熏蒸五體，五體失養(yǎng)，以致四肢痿廢不用，而成痿躄之證。由于肺氣熱與諸痿皆有關，故不曰“皮痿”而稱“痿躄”。后世皆以“肺熱葉焦”為疾證的主要病機，《素問·至真要大論》亦言：“諸痿喘嘔，皆屬于上”。關于五體痿的癥狀特點，主要表現(xiàn)在五臟及其所合五體的功能失調方面。
【原文】 716
【提示】進一步分析痿證形成的病因病機
【校注】
(1)胞絡絕：心包之絡脈阻絕。胞絡，楊上善注：“胞絡者，心上包絡之脈。”絕，阻絕不通之義。
( 2 )心下崩：即心血下崩。崩，大量出血。姚止庵注：“包絡所以衛(wèi)心，悲哀太甚，則氣急迫而包絡傷，絡傷則心病。蓋心屬火而主血，心病火發(fā)，血不能靜，遂下流于波溺也。
【分析】五臟氣熱形成的原因：
1 .情志所傷“有所失亡” , “悲哀太甚” , “思想無窮，所愿不得”，均為情志所傷，氣郁化熱，熱灼津傷而成痞。文中心、肺、肝三臟氣熱，均為情志所傷引起。
2 .勞倦過度“意淫于外，人房太甚” , “有所遠行勞倦”，為勞倦過度，傷精耗氣，陰不制陽，內伐真陰，陽亢生熱致屢。肝腎氣熱由此引起。
3 .濕邪浸淫“有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕”，乃濕邪浸淫，濕邪化熱，久則生痿。這是引起脾熱的成因。“有所遠行勞倦，逢大熱而渴”，此遠行觸冒暑熱，熱灼津傷，骨髓空虛成痿。這是腎氣熱的成因。
可見，情志所傷、勞傷過度、六淫侵襲(其中尤以濕邪浸淫為甚)，均可作用于五臟，致陰陽失調而生熱，五臟真陰受損，肢體筋脈不得濡養(yǎng)，遂成痿證。關于痿證的鑒別診斷，則依據五臟外合五色、五體、五華(包括毛、絡、爪、肉、齒等)的異常變化進行鑒別;臨床時還應結合前文所言其他癥狀作全面分析，才能得出正確診斷。此為“有諸內必形諸外”理論的具體應用。
歷代醫(yī)學在此基礎上有所發(fā)展，更從濕熱、痰、瘀、氣虛等角度進行論述。如李杲說：“燥金受濕熱之邪，絕寒水生化之源，源絕則腎虧，痿厥之病大作。”(《脾胃論·卷下》)“夫痿者，濕熱乘腎肝也。”(《脾胃論·卷中》)丹溪則認為痿證“有濕熱、濕痰、氣虛、血虛、瘀血”(《丹溪心法·卷四》)等等。這些論述與本篇所述精神相符，如濕熱內蘊，濕性粘滯，濕熱相結，每多遷延，熏蒸日久，使五臟氣熱，熬灼五臟真陰，遂致痿證。此實為致痿的一條重要途徑，正如《素問·生氣通天論》所說：“濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長。軟短為拘，弛長為痿。”如濕痰、瘀血等，留于體內，亦�；療峄�，變?yōu)樘祷痧鰺�，亦致耗精損血。加之痰瘀留居體內，阻礙氣體，塞滯絡道，影響氣血津液布敷，筋骨肌肉不得濡養(yǎng)，導致痿證。至于氣虛、血虛，亦直接能使肢體失養(yǎng)而致痿。
總之，它們的總病機，是不離五臟陰精虧虛，不能濡潤筋骨。況且，肺失宣肅，脾失健運，亦可產生痰濕;肢體痿廢，絡脈窒滯，又可產生瘀血;痿躄日久，亦致氣虛，甚至陽虛，使痿證由熱轉化為寒，以致歷代醫(yī)學多用附子、肉桂者，這又體現(xiàn)了疾病的發(fā)展和變化。這些發(fā)展變化，是歷代醫(yī)學在《內經》理論的基礎上結合細致的臨床觀察和長期的醫(yī)療實際而總結出來的寶貴經驗，它給痿證施治提供了更多的依據和手段，是原《內經》理論的民展。
【原文】
【提示】主要講痿證的治療
【 校注 】
(1)陰陽惚宗筋之會：指陰經陽經總會聚于宗筋。張介賓注：“宗筋聚于前陰，前陰者，足之三陰、陽明、少陽及沖、任、督、蹺，九脈之所會也。”陰陽，指陰經、陽經。宗筋，特指前陰。
( 7 )氣街：穴名，又名氣沖，位于橫骨兩端鼠蹊上一寸，屬足陽明經。
(2)各以其時受月：以各臟所主的季節(jié)進行針刺治療。高世拭注：“肝主之筋，心主之脈，腎主之骨，脾主之肉，各以其四時受氣之月而施治之，則病已矣。受氣者，筋受氣于春，脈受氣于夏，骨受氣于冬，肉受氣于長夏也。”又張志聰注：“ 《 診要經終 》 篇日：正月二月，人氣在肝;三月四月，人氣在脾;五月六月，人氣在頭;七月八月，人氣在肺;九月十月，人氣在心;十一月十二月，人氣在腎。”
【分析】治療痿證的基本原則：
1 .治痿獨取陽明
足陽明胃為五臟六腑之海，有潤養(yǎng)宗筋作用，而宗筋有束骨利關節(jié)之功，人體的骨節(jié)筋脈依賴陽明化生的氣血以濡養(yǎng)，才能運動自如;陰經陽經總會于宗筋，合于陽明，沖脈為十二經脈之海，將來自陽明之氣血滲灌溪谷，并與陽明合于宗筋，故“陽明為之長”。“陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用”，所以“取陽明”成為治療痿證的關鍵。《 內經 》 所云“取陽明”主要指針刺治療，但作為方藥論治的準則，仍然具有實踐價值。另外，原文說“獨取陽明”，此“獨”不能理解只取陽明，從下文“各補其榮而通其俞，調其虛實，和其逆順”分析，治痿仍須辨證論治，此以“獨”字突出陽明胃在治痿中的重要作用。
很多醫(yī)家在運用中又靈活變通，如李中梓治高玄圃患兩足痿軟，神氣不足，向服安神壯骨之藥不效，改服滋腎牛膝、薏苡仁、二妙散之屬，又不效。純用血藥，脾胃不實。診之，脈皆沖和，按之亦不甚虛，惟脾部重取之，澀而無力，此土虛陷，不能制水，則溫氣附于下焦，故膝脛患耳，進補中益氣倍升麻，數(shù)日即愈(《續(xù)名醫(yī)類案·痿》)。因脾與胃為表里，能為胃行其津液，補脾亦可強胃，此乃取陽明之發(fā)展。李氏又治一例八年痿疾，屢治無功，診之六脈有力，飲食如常，此是實熱內蒸，用承氣湯，下六七行，左足便能伸縮再用大承氣湯，又下十余行，手中可以持物，更用黃連、黃芩各一斤，酒蒸大黃八兩，蜜丸，日報四錢，以人參湯送下。一月之內，去積滯不可勝數(shù)，四肢皆能展舒。曰：今積滯已盡，煎三才膏與之(《續(xù)名醫(yī)類案·痿》)。此兩例一從補脾益氣入手，一從通里攻下為治，殊途同歸，皆未脫取陽明治痿之規(guī)范。
2 .各補其榮而通其俞，調其虛實，和其逆順
提示治痿還須根據痿證的病變部位，疾病的虛實順逆，針對有關的臟腑經絡進行辨證論治。誠如張介賓所注：“上文云獨取陽明，此復云各補其榮而通其俞。蓋治痿者，當取陽明，又必察其所受病之經而兼治之也。如筋痿者，取陽明厥陰之榮俞;脈痿者，取陽明少陰之榮俞;肉痿骨痿，其治皆然。”
3 .各以其時受月
提出治療痿證還必須以“因時制宜”的原則，即既要根據病變的所在部位及其虛實順逆，又要結合臟腑所主時令季節(jié)來立法選穴針刺，有利于提高療效。這些論述對后世子午流注法的形成有一定啟迪作用。
【原文】 718
【題解】厥，逆也。厥證，是指臟腑經絡氣血逆亂，而致四肢厥冷或熱，以及猝然昏倒不省人事等癥的一類病證。本篇專論寒厥、熱厥、十二經厥諸種厥證的病因病機、臨床表現(xiàn)、治療原則以及預后等，正如吳昆所說：“篇內悉論諸厥之主下”，是討論厥證之專篇，故名‘厥論’《素問 · 厥論 》
【提示】寒厥熱厥的主要病機和臨癥特征
【校注】
( l )陽氣衰于下，則為寒厥：足三陽經之氣虛衰，陰寒內盛，表現(xiàn)為以足下寒為首發(fā)癥狀的寒厥。陽，指足之三陽脈;下，足也。 ( 2 )陰氣衰于下，則為熱厥：足三陰經之氣虛衰，虛熱外擾，表現(xiàn)為以足下熱為首發(fā)癥狀的熱厥。陰，指足之三陰脈。
(2)其寒也，不從外，皆從內：此寒厥之寒，非為外感之寒，乃內生之寒也。
【分析】
1. 厥的含義：《內經》所論之厥，其義較廣，要者有三。一指病證，厥逆之病。輕則表現(xiàn)為手足寒的寒厥或手足熱的熱厥。如 《 素問 · 厥論 》 曰：“陽氣衰于下，則為寒厥， … … 故手足為之寒也”, “陰氣衰于下，則為熱厥， … … 故手足為之熱也”;重則表現(xiàn)為突然昏倒、不省人事的暴厥、大厥、尸厥等。如 《 素問 · 厥論 》 日：“厥， … … 或令人暴不知人”; 《素問·大奇論》 曰：“暴厥者，不知與人言”; 《素問·調經論》 日：“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死”。二指癥狀，手足逆冷。如《素問·五藏生成》 日：“血 … … 凝于足者為厥”。王冰注：“厥，謂足逆冷也”。三指病機，氣機厥逆。如 《素問·方盛衰論》 曰：“是以氣多少，逆皆為厥”。王冰注：“厥，謂氣逆。”
2.寒厥熱厥的主要病機：是陽氣或陰氣衰于下。說明病起于內，非起于外。陽氣陰氣雖關系于十二經，而主要根源于腎。正如《靈樞·本神》所云：“腎氣虛則厥。”
3.寒厥熱厥之主要特征：是從五指至膝上寒者為寒厥，足下熱者為熱厥�？梢娭饕且韵轮暮疅岙惓６�。與后世云寒厥熱厥的概念不同。
【原文】 719
【提示】論述寒厥、熱厥的病因病機及癥狀
【 校注 】 )
( 1)下氣上爭不能復：腎氣虛于下，必然取之于上;由于下虛太過，即使取之于上，亦不能立即恢復其常。爭，引取也�！� 說文解字 》 段玉裁注：“凡言爭者，謂引之使歸于己也。”
( 2 )津液：此指水谷精氣。
【分析】
1.寒厥的病因病機：“此人者質壯，以秋冬奪于所用” , 即秋冬房勞太過，或勞力太過，陽氣失于收藏;基本病機是“陽氣衰于下”，即腎陽虛衰，陽不制陰，陰寒內盛。由于秋冬奪于所用，耗損足之三陽經氣，腎氣不固，精氣溢下，進一步損傷腎陽，導致陰寒之氣上逆，漸致“陽氣衰，不能滲營其經絡”，四肢失于溫養(yǎng)而成寒厥;主要癥狀是手足寒冷，五趾至膝上先寒，甚則精氣溢下，腹?jié)M等;其治當以溫陽散寒為法，四逆湯、當歸四逆湯等可酌情選用。
2.熱厥的病因病機：“此人必數(shù)醉若飽以人房”，即經常于酗酒或過飽后肆行房事，陰精內耗;基本病機是“陰氣衰于下”，即腎陰虧虛，陰虛陽亢，虛熱內擾。由于“數(shù)醉若飽以人房”，耗傷腎精，同時“酒氣盛而漂悍”, “與谷氣相薄”，導致陰虛陽亢，加之酒食傷胃，胃氣不和，水谷精氣匱乏，從而使陰精更虛，陽熱更亢，四肢失于濡養(yǎng)而成熱厥;主要癥狀是手足發(fā)熱，足心先熱，尿赤，甚則熱遍于身，暴不知人;其治當以滋陰降火為法，大補陰丸、知柏地黃丸等可酌情選用。對于熱厥重證之“暴不知人” , 則當急用針刺人中等急救之法，以圖挽危為安。《傷寒論》 所述之厥證，既繼承了 《素問·厥論》 的基本學術思想，又在 《素問·厥論》基礎上有所發(fā)展，因此二者不宜混為一談。尤其是熱厥，二者所論各異， 《素問·厥論》 所論之熱厥是陰虛陽亢，虛熱外擾，手足發(fā)熱，是為虛熱，治宜滋陰降火，宜用知柏地黃丸類;《 傷寒論 》 所述之熱厥是陽熱熾盛，熱深厥深，手足逆冷，是為實熱，治宜清熱瀉火，或通泄里熱，宜白虎、承氣輩。可見 《內經》與《傷寒論》 所述之熱厥是名同而質異，一虛一實，不可不辨。
秋冬 陰氣盛，陽氣衰 邪氣從之 陰氣獨在
手
奪于所用 足
精氣耗損 陽氣衰 寒
厥
數(shù)醉飽入房 胃不和 陰氣虛
酒氣與谷氣相薄 手
熱盛于中 陽氣獨勝 足
熱
厥
【原文】 720
【提示】昏厥的病機
【校注】
( l )暴不知人：即突然昏倒，不省人事。
( 2 )陰氣盛于上則下虛，下虛則腹脹滿：高世拭注：“陰寒之氣盛于上，則上下皆陰，而陽氣虛于下，下虛則腹脹滿，以明腹?jié)M而為寒厥之意。”
( 3 )下氣重上而邪氣逆：謂下焦陰虛所生之熱邪上逆與上焦已亢之陽氣合并而為患。重，并也。邪氣，此指逆亂失常之氣。
【分析】一、本節(jié)在上文寒厥熱厥之外，提出另外一種厥證，即腹?jié)M，暴不知人。這一厥證，臨床表現(xiàn)雖各不相同，而在病機方面，由于陰陽上下之氣盛衰逆亂，則有其相似之處。
二、文中“腹?jié)M”與“暴不知人”是兩種病還是一種病，諸家有兩種不同意見。認為是兩種病的，如《素問注證發(fā)微·卷五》云：“夫曰陰氣盛于上則腹脹滿者，乃上文之寒厥。陽氣盛于上則不知人者，乃上文之熱厥耳。”《素問直解·卷四》也說：“陰寒之氣盛于上，則上下皆陰，而陽氣虛于下，下虛則腹脹滿，以明腹?jié)M而為寒厥之意。陽熱之氣盛于上，則下氣重上而邪氣逆，逆則陽氣亂，亂則心神不寧，故暴不知人，或至半日遠至一日乃知也，以明暴不知人而為熱厥之意。”認為屬于一種病證者，如《甲乙經·卷七·第三》無“陽氣盛于上”五字，而作“腹?jié)M”二字。如此則腹?jié)M屬于暴不知人厥證中的一個見癥。先是下虛腹脹滿，再進一步下氣重上則邪氣逆而陽氣亂，于是不知人。新校正從此說引仲景之言以為證，已見前述。本節(jié)主要討論暴不知人的厥證。腹?jié)M一癥雖可見于厥證，但僅僅腹?jié)M不能稱之為厥證。
三、本節(jié)討論昏厥的病機，沒有提到病因。關于昏厥的致病原因，《內經》其他篇中有所論述。如“陽氣者，煩勞則張，精絕，辟積于夏，使人煎厥”，陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥“(《素問·生氣通天論》)，“內奪而厥，使人瘖俳，此腎虛也”(《素問·脈解篇》)，“寒氣客于五藏，厥逆上泄，陰氣竭，陽氣未入，故卒然痛死不知人，氣復反復生矣”(《素問·舉痛論》)等。
暴不知人的厥證，包括突然昏倒不省人事一類病證，本文提出“或至半日，遠至一日乃知人者，”說明昏厥是暫時性的。臨床上常見的昏厥，一般經過一些時間，或通過急救治療大多能回甦，但嚴重的病例亦可能一厥不復，而至死亡的。如《素問·調經論》所載：“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復反則生，不反則死。”
【 原文 】 721
【題解】水脹，是由于水液代謝障礙以致水液停留的一種病證，又稱為“水腫”。
本篇討論了水腫、膚脹、鼓脹、腸覃、石瘕諸病癥的病因、病機、癥候、鑒別、治療等。由于這些病癥都有水腫或脹大的臨床表現(xiàn)的，所以名曰“水脹”。正如《靈樞注證發(fā)微·卷七》所云：“內有水與膚脹字義，故名篇。” 《靈樞·水脹》
【提示】論述水脹、膚脹、鼓脹的主要癥狀及三者的鑒別要點。
【 校注 】
( l )水：此指水脹，亦即水腫。
( 2 )石水：病名。下文未見論及，原文有脫漏。據 《 素問 · 陰陽別論 》曰：“陰陽結斜，多陰少陽曰石水，少腹腫。”當為陰盛陽虛，水液內聚所致的以少腹水腫為特征的水腫病。
【分析】一、本段論述了水腫、膚脹、鼓脹三者之間的鑒別。其癥候的異同點見下表：
水腫、膚脹、鼓脹癥候異同表
異
同
水腫
手按其腹，隨手而起，皮澤而薄
全身腫脹
膚脹
鼓空鼓空然不堅，皮厚，按其腹，窅而不起，腹色不變
鼓脹
腹部皮膚呈青黃色，腹筋起
二、水腫或在皮膚之間，或在腹腔之中，在診斷時，除了對各種癥狀進行分析外，還可通過按診加以鑒別。凡接之窅而不起者，為皮下有水。隨手而起者為氣。故手按其腹，隨手而起，如裹水狀，當為水在腹中，為“水”。皮厚，按其腹窅而不起，叩之鼓空鼓空不堅，當為皮下有水，腹中有氣，為“膚脹”。膚脹與鼓脹的鑒別特點在于前者“腹色不變”，后者“色蒼黃，腹筋起”。原文特別提出鼓脹。與膚脹相同之處是“腹脹身皆大”。不提按診、扣診者，一者當是省文，二者當是不同之處。故鼓脹當為腹中有水，皮下無水。
【臨證發(fā)揮】
水腫、膚脹、鼓脹的治療
水脹癥狀的描述，實質是指風水。張仲景提出證治的原則。其在《金匱要略·水氣病脈證并治》指出了：“風水其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風”的癥狀，并指出“諸有水者，腰以下腫，當利小便;腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”的治療原則。對風水表虛證用防已黃芪湯，有郁熱者，用越婢湯;脈浮的用杏子湯;脈沉的用麻黃附子細辛湯。對于其他水脹病證，如溢飲，張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》應用大、小青龍湯發(fā)其汗，使水從汗解;石水溫補腎陽，化氣利水，選用真武湯;涌水應溫陽利水為主，方用腎氣丸合五苓散。
膚脹的治療，《靈樞·脹論》指出：“無問虛實，工在疾瀉。”關鍵在于瀉實去邪。針刺可取足三里，使用瀉法。后世的治法方藥：心脹乃心陽不宣，心氣郁滯所致，治宜通陽行氣，方用《千金要方》半夏補心湯;肺脹因肺失宣降所致，治宜宣降肺氣，方用越婢加半夏湯;肝脹為邪傷肝經，肝郁氣滯所致，治宜疏肝理氣，方用柴故疏肝散;脾脹為脾虛濕困所致，治當健脾除濕，方用香砂平胃散;腎脹乃腎氣虛衰所致，治宜溫補腎氣，方用金匱腎氣丸：胃脹為邪滯胃中，宿食不化，阻滯化熱所致，治宜消食導滯，方用保和丸、枳實導滯丸加減;大腸脹為大腸虛寒所致，治當溫中散寒，方用附子理中湯;小腸脹系寒滯小腸，治宜散寒行氣，方用天臺烏藥散;膀胱脹為膀胱氣化不利所致，治宜化氣利尿，方用五苓散;三焦脹為邪滯肌膚，營降失調所致，治宜調暢營衛(wèi)，用桂枝湯加木香、腹皮;膽脹為肝膽氣滯所致，宜利膽行氣，方用《醫(yī)林改錯》通氣散加味。
【 原文 】722
【題解】腸覃和石瘕的病機、癥候特點、鑒別要點及治療原則
【 校注】
( l )腸覃：病名。生于腸部，形如地菌。覃，通“覃”，地菌。
( 2 )癖而內著：意謂寒邪聚積、停留在體內。癖，積也。著，留也。
( 4 )石瘕：病名。系因寒邪內侵，痛血內留，生于子宮，堅硬如石，狀如懷子的病證。
【分析】一、本段對腸覃和石瘕的癥候進行了鑒別。列表于下：
腸覃、石瘕癥候異同表
異
同
腸覃
月事以時下
腹大如懷子之狀，按之堅硬
石瘕
僅見于女子，月事不以時下
二、腸覃并無“腫”的癥候表現(xiàn)。從“按之則堅，推之則移”來看，腸覃應屬癥積的范疇，當與《靈樞·百病始生》有關“積”的內容以及《靈樞·衛(wèi)氣失�！分嘘P于“衛(wèi)氣之留于腹中、蓄積不行”的機理結合參考。
石瘕形成的機理為寒氣客于胞宮，致氣血瘀阻、積久而成。石瘕與腸覃一樣，并無全身腫脹，只是腹部膨隆如懷子之狀，為有形之癥塊。所以石瘕亦屬于癥積的范疇。
三、關于腸覃、石瘕的治療，本篇僅示以“可導而下”四字，殊為簡略，遂至注家意見分歧，有認為當用針刺導下的，有認為用藥物下之的，又有主張用座藥以導下的。細玩其中的“導”字，當是引導、疏導之意;“下之”即疏導而下。再考《素問·至真要大論》有“堅者削之”的原則，指的是用消削漸磨的方法以治療癥結堅硬之疾，實亦可作為腸覃、石瘕的一條治療準則。至于具體方法，或藥、或刺、或導，只要符合“堅者削之”的原則，皆可使用。另如宋·陳無擇《三因極一病源論》烏喙丸治腸覃，元·羅天益《衛(wèi)生寶鑒》有晞露丸治腸覃，見睍丸治石瘕等，也皆可參考。
【臨證發(fā)揮】
腸覃和石瘕的治療
本節(jié)指出應“可導而下”。因為二者均系氣血水的結聚所致，故調氣、活血、除濕為治療的基本大法�？筛鶕端貑�·至真要大論》之“堅者削之”、“留者攻下”、“結者散之”等治則，采用針刺、服藥、坐藥等方法治療。如楊上善用“針刺導下之”，張介賓以“導血之劑下之”，丹波元簡“用坐藥以導下之”。駱龍吉提出，腸覃為“氣病而血不病，故月事以時下”，用《衛(wèi)生寶鑒》 晞露丸(三棱、廣莪術、川芎、硇砂、干漆、青皮、雄黃、炮山甲、茴香、輕粉、巴豆、麝香)，或用木香通氣散(木香、戎鹽、三棱、莪術、厚樸、枳實、甘草、干姜)。對于石瘕，他認為該病為“氣先病而血后病，故月事不以時下”，用《衛(wèi)生寶鑒》見睍丸(三棱、附子、鬼箭羽、肉桂、紫石英、檳榔、澤瀉、玄胡、木香、血竭、水蛭、大黃、桃仁)，或用和血通經散(當歸、三棱、廣莪、熟地、肉桂、木香、蘇木、紅花、貫眾、血竭)(《增補內經拾遺方論》)。吳謙認為，石瘕治以吳萸湯(當歸、肉桂、吳茱萸、丹皮、制半夏、麥冬、防風、細辛、藁本、干姜、茯苓、木香、甘草)，腸覃以香棱丸(木香、丁香、枳殼、三棱、莪術、茴香)治之(《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》)
現(xiàn)代中醫(yī)婦科學認為腸覃、石瘕屬于癥瘕疾患。其形成多與正氣虛弱，血氣失調有關。常見的以氣滯血瘀、痰濕內阻等因素結聚而成。
【原文】 723
【題解】湯液和醪醴是古代的兩種劑型，都是由五谷制成的酒類。其清希淡薄的是湯液，稠濁甘甜的叫醪醴。張介賓《類經·論治類》說：“湯液、醪醴，皆酒之屬。……然而湯液者，其即清酒之類歟。” 本文首先闡述湯液醪醴的的醫(yī)療作用和制材料，其次提出“病為本，工為標”，標本相得的治病觀點，最后討論水腫的病因、癥狀和治療，由于首從湯液起論，故以之名篇�！� 素問 · 湯液醪醴論 》 )
【提示】論述因“五藏陽已竭”而致水腫的病機、治法。
【 校注 】
( l )其有不從毫毛而生，五藏陽以竭：有的水腫病不是從體表感受邪氣所致，而是五臟陽氣郁遏所致。毫毛，代指體表，此處意為體表感受邪氣。竭，此處有阻遏意，與下文“五陽已布”相對應。
(2)孤精于內，氣耗于外：水液獨盛于體內，陽氣耗散于體外。精，屬陰，此指屬陰的水液，與上句“魄”同義。
(3)巨氣：即正氣。
【分析】水腫病的病因病機既有外感，又有內傷，本節(jié)所論之水腫則屬內傷。
1.病機：五臟陽氣郁遏，氣行不暢，阻礙津行，津停為水，水泛肌膚，形成水腫。
2.治療原則：平治于權衡，即是協(xié)調陰陽，恢復陰陽平衡。
3.治療方法：開鬼門、潔凈府、去苑陳，消散水邪的蓄積，去除血液的痕結;并輔以繆刺絡脈，通絡行水;溫暖形體，顧護陽氣;活動四肢，助陽行氣。
這些理論與治法為后世認識水腫的機理和治療水腫提供了理論依據，對后世水腫病的辨證施治具有重大影響。
《宋元明清名醫(yī)類案》載張仲華恰當運用這一方法治療水腫病人，獲得了滿意的臨床效果。謂旬日內遍體俱腫，膚色鮮明，初有身熱，無汗。診脈浮緊，氣喘促，小便閉，舌白，不思飲。證系水濕之邪，供風氣而鼓行經隧，是以最捷，倘喘甚氣塞，亦至危之道。治當以開鬼門，潔凈府為要著。麻黃、杏仁赤苓、蘇子、桂木、薏仁、紫菀、椒目、浮萍、大腹皮。外用麻黃、紫蘇、羌活、浮萍、生姜、防風閉戶煎湯，遍體揩熨，不可冒風。
對于“開鬼門，潔凈府”的治療方法，張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》中區(qū)分為“諸有水者，腰以下腫，當利小便;腰以上腫，當發(fā)汗乃愈。”不過，發(fā)汗、利小便的方法只能用于陽證、實證，而不適用于陰證、虛證。臨床治療應當根據辯證而施治，方能收到良好的效果。
此外，肝失疏泄，氣機不暢，心腎陽虛，不能溫通血脈，可使瘀血阻滯，經脈不利，水液不行而成水腫。因此，運用“去宛陳 ”的方法治療水腫的意義，不容忽視。《柳定治醫(yī)案》記載：膚起于胎前，劇于產后。據述蓐中惡露不暢，彌月不減。古人謂血分化為水分者，以消瘀為冬瓜皮、大腹皮、茯苓皮、桑白皮、蘇子味、青陳皮、六曲炭、姜皮。此案也說明，疏瘀行水也是治療水腫病的重要方法。
【原文】 724
【題解】 奇，異也。異于一般的病證，是謂“奇病”。本篇討論了子瘖、息積、伏梁、疹筋、厥逆、脾癉，膽癉、厥、胎病(癲疾)、腎風等十種病的病因、病機、癥狀、治法及預后。由于這十種病都比較奇特，故名“奇病論”。正如《素問識》丹波元簡所謂：“此篇所載，重身聲瘖、息疾、疹筋等，率皆奇特之病，故以奇病名篇。” 《素問·奇病論》
【提示】論述脾癉的病因病機、主要癥狀及治法
【校注】
(1)津液：此指水谷精氣，即上句之“精氣”。
(2)肥美：肥甘厚膩之食物。
(3)消渴：病名。以食多、飲多、尿多、消瘦為其主要癥狀。
(4)陳氣：久積脾胃的濕熱邪氣。
【分析】
1.病因病機：由于過食肥甘厚味，化濕釀熱，濕熱困脾，五谷精氣上泛所致，故以濕熱困脾為其主要病機。
2. 要癥狀：口甘、中滿。
3.治療：清熱化濕，而原文指出“治之以蘭”，如佩蘭之類，這是因為佩蘭芳香辛散，長于化濕醒脾，使?jié)駶岬萌ィ饨∵\，則蘊熱自去，此乃不治熱而熱自除之法。
《 內經 》 的這些認識對后世臨床具有重要的指導意義，故葉天士《外感溫熱篇》 進一步指出：“再舌上白苔粘液，吐出濁厚涎沫，口必甜味也，為脾癉病，乃濕熱氣聚與谷氣相搏，土有余也，盈滿則上泛，當用省頭草(按：《吳醫(yī)匯講》作“佩蘭草”)芳香辛散以逐之則退”。但若證已“轉為消渴”，濕已化熱，熱盛傷陰，則芳香之品自當少用或不用。
單元小結
1 .傷寒六經病的主癥及治法太陽病是以頭項痛、腰脊強為特點，陽明病是以身熱、目疼而鼻干、不得臥為特點，少陽病是以胸脅痛而耳聾為特點，太陰病是以腹?jié)M而隘干為特點，少陰病是以口燥舌干而渴為特點，厥陰病是以煩悶而囊縮為特點。三陽之病，其病在表，治宜發(fā)汗;三陰之病，其病在里，治宜清泄。
2 .陰陽交的病機、癥狀及預后陰陽交是溫熱病過程中陽邪侵人陰分，正邪交結不解，邪盛正衰的危急重證;其主證是汗出復熱，脈躁疾，狂言，不能食;因其預后兇險，故當緊急救治。
3 .風厥、勞風的病機及癥狀風厥是足太陽經感受風邪，足少陰經氣上逆所致;其主癥是身熱，汗出煩悶，煩悶不為汗解。勞風是因勞受風，化熱傷肺所致，其主證是強上冥視，唾出若涕，惡風振寒。
4 .咳病的病因病機、辨證要點咳是肺的本病，但五臟六腑之病都可影響到肺而發(fā)為咳;在五臟六腑中，尤以肺胃關系最為密切，故“此皆聚于胃，關于肺”。
5 .痛病的病因病機及臨床表現(xiàn)寒邪客于臟腑經脈可以引起多種痛病及其不同的臨床表現(xiàn)，其病因病機則有虛實之分，虛者是由于氣血虛少，不榮則痛;實證是由于氣血痹阻，不通則痛。其次，還強調診斷疾病應理論聯(lián)系實際，四診合參。
6 .痹病的病因病機、分類及癥狀特點痹病的病因病機主要是風寒濕三氣雜至，導致經脈痹阻不通，其風氣勝者發(fā)為行痹，以痛無定處為特點;濕氣勝者發(fā)為著痹，以肢體沉重為特點;寒氣勝者發(fā)為痛痹，以痛處固定為特點。此外，風寒濕痹還具有“逢寒則急，逢熱則縱”的特點。
7 .瘓病的病因病機、癥狀特點、鑒別要點及治療原則根據五臟所合五體的理論，分別論述了屢璧、脈屢、筋疾、肉屢、骨屢的病因病機、癥狀特點、鑒別要點及其治療原則。強調賡病的病機突出在肺，而屢病的治療突出在陽明。
8 .寒厥、熱厥的病因病機及癥狀特點指出寒厥的病機是“陽氣衰于下”，癥狀特點是手足寒冷;熱厥的病機是“陰氣衰于下”，癥狀特點是手足發(fā)熱。
9 .水脹、膚脹、鼓脹的癥狀特點及鑒別診斷此三者都有腹脹身大，但水脹腹如裹水，皮薄而澤，治療重在利水;膚脹腹部皮厚，叩之如鼓，治療重在行氣;鼓脹腹色蒼黃，青脈突顯，治療重在活血。
10 .腸覃、石痛的癥狀及鑒別此二者都是腹內的腫塊疾病，但腸覃生于腸外，男女皆可發(fā)病，其在女子不影響月經;石癮生于子宮，只發(fā)于女子，影響月經而不能按時來潮。
11.水腫病的病機、治療原則及治療方法指出內傷水腫的基本病機是“五藏陽已竭”，治療原則是“平治于權衡”，具體治法有開鬼門、潔凈府、去苑陳荃及溫暖形體、活動四肢、繆刺絡脈，目的在于恢復陰陽形氣平衡協(xié)調。
12 .脾癢的病因病機及治法過食肥甘厚味，化濕釀熱，濕熱困脾，谷氣上泛是其基本病機;當用佩蘭等芳香化濕醒脾之品治療
思考題.
1.簡述傷寒的含義、病因、預后、辨證方法、病傳規(guī)律及治療原則。
2論述陰陽交的含義、病機、主癥和治療。
3 .簡述風厥的含義、病機、主癥和治療。
4 .試述勞風病的含義、病機、主癥、治療和護理原則。
5 .結合原文，試述咳病的病因病機、辨證要點、治療原則。如何理解“此皆聚于胃
關于肺” ?
6 .分析痛病的病因病機，辨別痛病的寒熱虛實。
7 .論述痹病發(fā)生的病因病機及其與營衛(wèi)之氣的關系，分析行痹、痛痹、著痹的臨床特點。 8 .闡述瘓病發(fā)生的病因病機，分析治瘓獨取陽明的機理。
9 .試述厥的概念和寒厥、熱厥的病因病機及癥狀特點。
10 .試述水脹、膚脹、鼓脹的癥狀特點、鑒別診斷及治療原則。
11 .簡述腸覃、石瘦的鑒別及治療。
12 .試述內傷水腫病的病因病機、治療原則、治療方法及其對后世的指導意義。
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