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      2. 麻醉協(xié)議書

        時間:2021-06-11 13:03:24 協(xié)議書 我要投稿

        麻醉協(xié)議書

          1麻醉協(xié)議書

        麻醉協(xié)議書

          患者姓名

          性別

          年齡

          病房

          床號

          住院號

          術(shù)前診斷與合并疾患

          手術(shù)名稱

          麻醉方法選擇 全麻氣管插管 椎管內(nèi)麻醉 神經(jīng)阻滯麻醉 局麻強化 控制性降壓 低溫麻醉

          1、病人對麻醉藥的特異反應(yīng)和過敏(或高敏)反應(yīng),可導致病人發(fā)生休克,甚至呼吸心跳停止。

          2、硫賁妥納可引起支氣管痙攣。

          3、琥珀膽堿可發(fā)生呼吸延遲恢復等。

          4、某些麻醉藥可引起惡性高熱。

          5、不同麻醉方式方法的操作,可能引起:

         。1)臂叢神經(jīng)阻滯可發(fā)生氣胸、隔神經(jīng)麻痹、局部血腫等;

         。2)腰麻可引起術(shù)后頭痛,下肢神經(jīng)異感等;

          (3)硬膜外麻醉可發(fā)生全脊髓麻醉、呼吸心跳停止;硬膜外腔血腫;截癱;一過性或永久性下肢神經(jīng)異感等;

         。4)全麻氣管插管可損傷牙齒,有的可發(fā)生嘔吐、返流誤吸、喉痙攣、支氣管痙攣;全麻后清醒延遲;呼吸延遲恢復等

          5、異丙酚麻醉可引起注藥手背靜脈;疼痛發(fā)生率高,異丙酚產(chǎn)生呼吸抑制,低血壓等。

          6、氯胺酮基礎(chǔ)麻醉可引起嘔吐、返流誤吸、喉痙攣,清醒延遲。

          7、麻醉手術(shù)中輸血、輸液可能發(fā)生致熱源反應(yīng),過敏反應(yīng),血源性肝炎。

          8、有伴隨疾患者或有重要臟器損害者均可發(fā)生不同程度的并發(fā)癥和麻醉危險性(依伴隨疾患的不同,另行交待可能發(fā)生的問題)。

          9、急診手術(shù)麻醉的危險性高于擇期手術(shù)麻醉,故死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率均較高。

          因上述問題不能完成避免,一旦發(fā)生我們會盡力搶救,但不能保證百分之百的安全,請家屬有思想準備和理解,我們一定以高度的責任心,盡全力做好麻醉工作。

          家屬簽字:

          與患者關(guān)系:

          麻醉醫(yī)師簽字:

          20XX年X月XX日

          2麻醉協(xié)議書

          您的寵物需要麻醉進行手術(shù)冶療,麻醉和手術(shù)其試用范圍存在一定危險性。

          麻醉說明書

          一、由于您的寵物病情,手術(shù)是必要的治療。正因為手術(shù),必須同時接受麻醉,除輔助手術(shù)順利施行外,可以使您的寵物免除手術(shù)時的痛苦和恐懼,并維護您生理功能的穩(wěn)定,但對于部分接受麻醉的寵物而言,或全身麻醉,或區(qū)域麻醉,均有可能發(fā)生以下副作用及并發(fā)癥:

          1.對于已有或潛在性心臟血管系統(tǒng)疾病的寵物而言,在手術(shù)中或麻醉后較易引起突發(fā)性急性心肌梗塞。

          2.對于已有潛在性心臟血管系統(tǒng)或腦血管系統(tǒng)疾病的寵物而言,在手術(shù)中或麻醉后較易發(fā)生腦中風。

          3.緊急手術(shù),或隱瞞進食,或因腹內(nèi)壓高的寵物,在執(zhí)行麻醉時有可 能導致嘔吐,因而造成吸入性肺炎。

          4.對于特異體質(zhì)的寵物,麻醉可引發(fā)惡性發(fā)燒(這是一種潛在遺傳疾病,現(xiàn)代動物醫(yī)學尚無適當之事前試驗)。

          5.由于藥物特異過敏或因輸血而導致的突發(fā)性反應(yīng)。

          6.區(qū)域麻醉有可能導致短期或長期的神經(jīng)傷害。

          7.其他偶發(fā)的病變。

          萬一個別寵物在麻醉和手術(shù)過程中發(fā)生藥物反應(yīng)、麻醉意外、窒息、大出血或術(shù)后殘疾等意外情況。

          我院盡力搶救,若搶救無效死亡,我院概不負責。

          品種:______________ 體重:_______KG 年齡:_______歲左右

          正常麻醉劑量為_______ml,主人:___________同意進行麻醉。

          麻醉師簽字___________

          杭州名匯寵物醫(yī)院

          _______年____月_____日

          3麻醉協(xié)議書

          醫(yī)方:龍川動物醫(yī)院

          聯(lián)系電話:

          以下稱為甲方

          患方:寵物主人

          聯(lián)系方式

          聯(lián)系地址:

          身份證號碼

          以下稱為乙方。

          寵物品種

          寵物名

          體重

          性別

          毛色

          年齡

          免疫情況

          以往病史

          由于乙方的寵物所患XXXX病癥(系初診結(jié)論),根據(jù)治療需要,要進行XXXX手術(shù)治療,根據(jù)乙方要求及甲方治療過程需要,雙方作如下約定:

          一、由于該手術(shù)的復雜性、該寵物的病情的特殊性及寵物本身的生理結(jié)構(gòu)的特殊性,手術(shù)過程存在風險,有可能造成寵物的死亡或傷殘,甲方將不承擔手術(shù)的風險。

          二、術(shù)前,乙方應(yīng)當真實地回答甲方就該寵物手術(shù)所需要的詳細情況,如有不真實回答或隱瞞而造成手術(shù)失敗的.,則由乙方承擔全部責任。

          三、該手術(shù)預計需要各項醫(yī)療費人民幣

          元,該款應(yīng)當在術(shù)前付清。

          四、甲方按正常醫(yī)療規(guī)范履行醫(yī)生的職責。

          五、由于該手術(shù)需要對寵物進行全麻,但由于全麻的復雜性及不穩(wěn)定性,不能完全保證沒有副作用,如過敏、傷殘、死亡,故由此帶來的風險,甲方不承擔。

          六、乙方應(yīng)當積極配合甲方,在手術(shù)過程中保持安靜。

          七、如果最終手術(shù)費用結(jié)算大于預付金,則乙方應(yīng)當及時付清,否則,甲方有留置該寵物5天。如在五天后仍不能結(jié)清費用,則甲方將有權(quán)進行將該寵物進行轉(zhuǎn)讓、出售等處理。

          八、如因?qū)櫸镌谑中g(shù)過程中或術(shù)后,因大出血而導致死亡的,甲方不承擔任何責任。

          九、以上各項都有可能發(fā)生,但不是一定發(fā)生。如果發(fā)生,對于您的狗狗或者貓咪可能引起死亡,但是考慮到疾病本身需要進行手術(shù)治療(或者經(jīng)主人要求對其進行相應(yīng)的手術(shù)),所以不治療對您的寵物的風險是相當大的。因此,請您慎重考慮以上風險!同意手術(shù)請您簽字!動本協(xié)議雙方簽字后生效。

          備注:

          甲方

          乙方

          20XX年X月XX日

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