農(nóng)村土地置換建房的協(xié)議書(shū)（通用9篇）
在充滿活力，日益開(kāi)放的今天，越來(lái)越多地方需要用到協(xié)議書(shū)，簽訂協(xié)議書(shū)是解決糾紛的保障。那么相關(guān)的協(xié)議書(shū)到底怎么寫(xiě)呢？下面是小編幫大家整理的農(nóng)村土地置換建房的協(xié)議書(shū)（通用9篇），供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
農(nóng)村土地置換建房的協(xié)議書(shū)1
甲方：_____
乙方：_____
經(jīng)雙方友好協(xié)商，本著平等、自愿、有償、誠(chéng)實(shí)、信用等原則，就土地調(diào)換事宜達(dá)成協(xié)議如下：
一、置換土地概況：
1、甲方地塊：___________，面積___________㎡
2、乙方地塊：位于___________，面積___________㎡。
3、甲、乙雙方自愿等面積永久置換屬于對(duì)方的'土地。
4、由于地塊位置的差別，故乙方補(bǔ)償給甲方差價(jià)______元人民幣(大寫(xiě)：___________元整)，并且在簽協(xié)議時(shí)付清。
二、違約責(zé)任
1、本協(xié)議為雙方自愿的原則下簽署，協(xié)議簽訂生效，生效后，雙方將土地交付對(duì)方使用，并且雙方以后互不干涉土地使用情況。
2、本協(xié)議在履行中發(fā)生爭(zhēng)議，由甲乙雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成時(shí)，可向人民法院起訴。
三、甲方____在乙方__________的房屋繼扇時(shí)不給任何費(fèi)用。
四、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方：_____
__________年______月___________日
乙方：_____
__________年______月___________日
農(nóng)村土地置換建房的協(xié)議書(shū)2
甲方：
乙方：
經(jīng)各方友好協(xié)商，本著平等‘資源’有償‘誠(chéng)實(shí)信用原則，就土地轉(zhuǎn)讓事宜達(dá)成協(xié)議如下：
一、置換地塊概況
1、甲方一間區(qū)域的東北角擴(kuò)建區(qū)域的西北角圍墻外，土地面積為_(kāi)___平方米。其中甲方所擁有的原街坊路的面積為_(kāi)___平方米，屬于提防的土地面積為_(kāi)___平方米。
2、現(xiàn)甲方愿意將一宗于家昂擴(kuò)建區(qū)域東北角’臨街龍山路，面積為_(kāi)___平方米的土地與乙方一宗于甲方已建區(qū)域的東北角、擴(kuò)建區(qū)域的西北角甲方圍墻外，面積為_(kāi)_平方米的土地；進(jìn)行等面積置換‘
3、甲乙雙方自愿置換原屬于對(duì)方的土地’
二、違約責(zé)任
1、協(xié)議生效之日起，甲方將逐步把只換回來(lái)的土地進(jìn)行回填，并負(fù)責(zé)修筑塊石擋土墻，保證乙方廠區(qū)的安全，但我方砌筑的擋土墻的墻角將被至原圍墻以外__米
2、本協(xié)議為雙方自愿的原則下簽署，協(xié)議簽訂之日生效，協(xié)議生效之日起，甲方擴(kuò)建區(qū)域哦那個(gè)被叫、臨街龍山路，面積為_(kāi)__平方米的土地歸乙方所有。乙方位于甲方已建區(qū)域的東北角、擴(kuò)建區(qū)域的`西北角圍墻外，面積為_(kāi)__平方米的土地歸甲方所有，雙方以后均互不干涉土地使用情況。
三、其他
1、在土地置換過(guò)程中，甲方承擔(dān)土地契約稅和交易費(fèi)用
2、甲乙雙方的土地置換應(yīng)以法律、法規(guī)、和規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)
3、本協(xié)議未盡事宜，須經(jīng)各方協(xié)議上解決，并簽訂相應(yīng)的補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力
4、本協(xié)議在執(zhí)行過(guò)程中發(fā)生矛盾、爭(zhēng)議，經(jīng)協(xié)商無(wú)效時(shí)，提請(qǐng)法院裁決
5、本協(xié)議經(jīng)各方代表簽字蓋章后生效
6、本協(xié)議一式五份，甲乙雙方各執(zhí)兩份，公正單位執(zhí)一分
甲方（蓋章）：
代表：
____年____月____日
乙方（蓋章）
代表：
____年____月____日
農(nóng)村土地置換建房的協(xié)議書(shū)3
甲方：__________________
乙方：__________________
根據(jù)中華人民共和國(guó)合同法的有關(guān)規(guī)定，甲乙雙方友好協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議書(shū)，共同恪守
一、甲方責(zé)任：
1、于本協(xié)議簽訂之日，派員到現(xiàn)場(chǎng)交清土地紅線圖。
2、負(fù)責(zé)工程規(guī)劃設(shè)計(jì)、土地復(fù)墾驗(yàn)收。
3、按照序時(shí)進(jìn)度及時(shí)驗(yàn)收和支付工程款。
二、乙方責(zé)任：
1、按甲方要求進(jìn)行土地整理整治。
2、按甲方要求將整理后地塊劃定區(qū)塊，旋耕、夯實(shí)田坎和修筑田畦，達(dá)到可以用直接耕種的要求。
3、土地整理由乙方自行處理，抵算復(fù)墾費(fèi)。
4、乙方負(fù)責(zé)在土地復(fù)墾中一切安全工作。甲方不承擔(dān)任何安全及事故責(zé)任。
5、確保工程在20 年 月 日前結(jié)束，提請(qǐng)甲方驗(yàn)收。
6、按照設(shè)計(jì)規(guī)定進(jìn)度，及時(shí)上報(bào)甲方進(jìn)度并申請(qǐng)驗(yàn)收。若未通過(guò)驗(yàn)收，甲方暫不支付工程款。乙方應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整改，直至達(dá)到驗(yàn)收
標(biāo)準(zhǔn)。
三、質(zhì)量要求：
1、按設(shè)計(jì)要求修筑田坎，并夯實(shí)，田坎坡度≤45°。
2、田面整理平整，地塊坡度≤5°，地塊高度誤差≤15㎝。
3、按照設(shè)計(jì)要求進(jìn)行覆土，土層厚度不小于30㎝。
4、用深耕犁進(jìn)行深耕，深度不小于40㎝。
四、工程價(jià)款
本協(xié)議工程總價(jià)款為_(kāi)____元，（大寫(xiě)：_____元）。按挖土、推土、旋耕、整平、夯實(shí)田坎等的序時(shí)進(jìn)度分別支付。
本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自簽訂之日起生效。
甲方：__________________
日期：__________________
乙方：__________________
日期：__________________
農(nóng)村土地置換建房的.協(xié)議書(shū)4
甲方：_______________身份證號(hào)：_______________住址：_______________
乙方：_______________身份證號(hào)：_______________住址：_______________
甲方有塊旱地位于________________，乙方有塊水田位于________________。為支援地方建設(shè)事業(yè)，在當(dāng)?shù)赝凉懿块T(mén)的協(xié)調(diào)下，本著平等自愿原則，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，達(dá)成以下土地置換協(xié)議，以資共同遵守：
一、置換土地的`基本情況甲方用于置換的旱地位于________________，面積為_(kāi)_______________；乙方用于置換的水田位于________________，面積為_(kāi)_______________。
二、土地置換的原則甲乙雙方一致同意以上相等面積的田地進(jìn)行等價(jià)對(duì)換，不要求土地等級(jí)差別的價(jià)格補(bǔ)償。
三、甲乙雙方對(duì)換后，任何一方不能以任何理由干涉對(duì)方對(duì)置換后土地的使用權(quán)和處分權(quán)。違者自行承擔(dān)違約法律責(zé)任。
四、未盡事宜，甲乙雙方協(xié)商補(bǔ)充，補(bǔ)充條款與本協(xié)議條款具有同等法律效力；本協(xié)議條款如與國(guó)家法律法規(guī)相抵觸，以國(guó)家法律法規(guī)為準(zhǔn)。本協(xié)議書(shū)自甲乙雙方簽訂之日起生效。
五、本協(xié)議書(shū)一式陸份，甲、乙雙方各執(zhí)壹份，另肆份分別送甲乙雙方生產(chǎn)隊(duì)、村委、當(dāng)?shù)貒?guó)土資源管理部門(mén)備案。
甲方簽字：_______________
________年________月________日
乙方簽字：_______________
________年________月________日
農(nóng)村土地置換建房的協(xié)議書(shū)5
甲方：___
乙方：___
甲、乙雙方為了配合丙方新農(nóng)村紫東花園建設(shè)整體規(guī)劃，就甲方位于丙方的宅基地土地(面積___平方米)使用權(quán)置換一事，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方經(jīng)丙方同意自愿將其位于___村的.宅基地土地(土地面積___平方米，)使用權(quán)置換給乙方，由乙方在該宅基土地上負(fù)責(zé)建設(shè)丙方新農(nóng)村或設(shè)施建設(shè)、衛(wèi)都食品工業(yè)園建設(shè)。
二、乙方自愿支付甲方宅基地土地及地上附屬物補(bǔ)償費(fèi)___萬(wàn)元，該款用于乙方為甲方建設(shè)新農(nóng)村住宅所置換房屋___㎡的房屋建設(shè)款。
三、協(xié)議簽訂后___日內(nèi)，乙方付給甲方___萬(wàn)元補(bǔ)償費(fèi)，由甲方負(fù)責(zé)在___日內(nèi)將宅基地土地及地上附屬物(或由甲方負(fù)責(zé)在___日內(nèi)自行拆除地上附屬物)交付乙方，若甲方不能在約定期限內(nèi)辦理完畢宅基地土地交付，甲方除應(yīng)退還乙方___萬(wàn)元土地補(bǔ)償金外，還應(yīng)賠償乙方的利息損失(利息按日萬(wàn)分之三計(jì)算)。
四、乙方取得該宅基地土地后，由丙方配合乙方辦理土地使用性質(zhì)變更、審批、登記手續(xù)，由乙方自行開(kāi)發(fā)建設(shè)。乙方將按丙方新農(nóng)村建設(shè)規(guī)劃的要求在丙方規(guī)劃的新宅基地上建設(shè)農(nóng)村住宅，甲方可在新農(nóng)村住宅中選擇住宅，并按乙方定價(jià)向乙方支付房屋建設(shè)款。
五、辦理土地用途變更、審批、登記手續(xù)及新農(nóng)村規(guī)劃建設(shè)手續(xù)由丙方負(fù)責(zé)辦理，一切費(fèi)用由丙方承擔(dān)。
六、本協(xié)議經(jīng)各方簽字蓋章生效，一經(jīng)簽訂，即具有法律效力，未盡事宜，另行協(xié)商，補(bǔ)充協(xié)議同本協(xié)議具有同等法律效力。
七、本協(xié)議一式三份，三方各執(zhí)壹份。
甲方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日
乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________
________年____月____日
農(nóng)村土地置換建房的協(xié)議書(shū)6
甲方（單位或個(gè)人名稱）：
乙方（單位或個(gè)人名稱）：
因需要，甲乙雙方按照《中華人民共和國(guó)農(nóng)村土地承包法》和《農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)流轉(zhuǎn)管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)和國(guó)家有關(guān)政策的規(guī)定，本著依法、資源、有償?shù)脑瓌t，經(jīng)雙方協(xié)商一致，就農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)互換事宜，特訂立本合同。
一、互換標(biāo)的
1、甲方調(diào)換給乙方的地塊：甲方調(diào)換給乙方的地塊面積畝，坐落于（四至）。
乙方獲得該地塊的承包經(jīng)營(yíng)權(quán)后將用于從事（主營(yíng)項(xiàng)目）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。
二、互換土地期限
甲乙雙方互換地塊的經(jīng)營(yíng)期限為年，即自___年___月___日起至___年___月___日止（互換期限不得超過(guò)承包期的剩余年限）。
三、互換土地的權(quán)屬和承包經(jīng)營(yíng)權(quán)
雙方互換土地，在土地權(quán)屬不變的前提下進(jìn)行。土地互換后，甲乙雙方各自不再享有各自換出土地的承包經(jīng)營(yíng)權(quán)，各自就換入的土地與發(fā)包方確定土地承包關(guān)系，享有換入土地的承包經(jīng)營(yíng)權(quán)，各自就換入的土地與發(fā)包方確定土地承包關(guān)系，享有換入土地的承包經(jīng)營(yíng)權(quán)。如在互換土地過(guò)程中發(fā)生經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償事項(xiàng)的，可在本合同中明確約定。
四、交付時(shí)間和方式
互換土地的交付時(shí)間為_(kāi)__年___月___日前，交付方式為（雙方須提請(qǐng)所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府農(nóng)村土地承包管理部門(mén)、發(fā)包方、雙方指定的'第三者的任一方鑒證，甲乙雙方應(yīng)分別向?qū)Ψ匠鼍咦约汉灻幕Q土地交付收據(jù)。
五、違約責(zé)任
1、甲乙雙方在合同生效后應(yīng)本著誠(chéng)信的原則嚴(yán)格履行合同義務(wù)。如一方當(dāng)事人違約，應(yīng)向守約一方支付違約金，違約金額為。
2、如果違約金尚不足以彌補(bǔ)守約方經(jīng)濟(jì)損失時(shí)，違約方應(yīng)在違約金之外增加支付賠償金。賠償金的具體數(shù)額依據(jù)具體損失情況確定。
六、爭(zhēng)議條款
1、提請(qǐng)村民委員會(huì)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、農(nóng)業(yè)承包合同管理機(jī)關(guān)調(diào)節(jié)；
2、提請(qǐng)仲裁委員會(huì)仲裁；
3、向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。
七、生效條款
甲乙雙方約定，本合同須經(jīng)雙方簽字并經(jīng)互換承包經(jīng)營(yíng)權(quán)土地的所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府農(nóng)村經(jīng)營(yíng)管理機(jī)構(gòu)鑒證、備案后生效。
八、其他條款
1、本合同中未盡事宜，可經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商一致后簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等效力。
2、本合同一式四份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，發(fā)包方和鑒證單位各執(zhí)一份。
甲方：
_________年____月____日
乙方：
_________年____月____日
農(nóng)村土地置換建房的協(xié)議書(shū)7
甲方：____
乙方：____
丙方：____
經(jīng)各方友好協(xié)商，根據(jù)我國(guó)的《合同法》等有關(guān)的法律法規(guī)之規(guī)定，本著平等、自愿、有償、誠(chéng)實(shí)信用原則，就土地轉(zhuǎn)讓（轉(zhuǎn)賣）事宜達(dá)成協(xié)議如下：
一、地塊概況
1、該地塊位于 __________
2.土地面積為_(kāi)_________平方米。
3.該地的界限范圍：
4.現(xiàn)該地塊的用途為葬墳用地。
二、轉(zhuǎn)讓（買(mǎi)賣）方式
1、甲方保證把該土地塊賣給乙方，并確保該地塊的不能再次轉(zhuǎn)賣給其他的任何人。
2.土地用途為葬墳。
3、土地的轉(zhuǎn)讓價(jià)為_(kāi)_________元，總價(jià)為人民幣_(tái)_________元。
4、乙方同意按以下時(shí)間和金額向甲方支付土地價(jià)款：計(jì)人民幣_(tái)_________元
5、此協(xié)議自簽字之日起產(chǎn)生法律效力，若甲方不同意，乙方將按照我國(guó)的《合同法》等相關(guān)的法律法規(guī)追究甲方的責(zé)任。
6、該地由乙方獨(dú)立運(yùn)作。甲方愿意幫助乙方解決葬墳期間所需的泥土（即在荒土上任意一個(gè)地方挖掘），并且甲方有義務(wù)協(xié)調(diào)好甲方本村的村民，避免該村的村民無(wú)理取鬧，延誤葬墳的時(shí)間。
7.甲方的.土地自今日起，一切權(quán)利歸屬乙方千古己擁有，甲方不能以任何理由和借口向乙方索要取土地。
8.在簽定協(xié)議之后，乙方具有處理此塊土地的權(quán)利，但是甲方無(wú)權(quán)利干涉。
9. 甲方的土地自今日起，所轉(zhuǎn)讓（或賣）土塊（或巖石山頭）上的石頭和樹(shù)木均屬于乙方擁有，甲方無(wú)權(quán)干涉乙方對(duì)石頭和樹(shù)木的施工利用。
三、違約責(zé)任
1、當(dāng)甲方誠(chéng)邀乙方索要土地時(shí)，甲方應(yīng)承擔(dān)《合同法》等有關(guān)的法律規(guī)定并且甲方應(yīng)向乙方賠償甲方賣地時(shí)千倍的賠償金：即
2.乙方未能按時(shí)支付地價(jià)款，甲方是認(rèn)為乙方不要，并不退還定金 。
3、甲方應(yīng)對(duì)乙方承擔(dān)連帶責(zé)任。
四、其他
1、本協(xié)議未盡事宜，須經(jīng)各方協(xié)商解決，并簽訂相應(yīng)的補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。
2、本協(xié)議在執(zhí)行過(guò)程中發(fā)生矛盾、爭(zhēng)議，經(jīng)協(xié)商無(wú)效時(shí)，提請(qǐng)法院裁決。
3、本協(xié)議經(jīng)各方代表或買(mǎi)賣土地的本人簽字或蓋章后生效。
4.本協(xié)議雖然部分空處用碳素中性芯筆填寫(xiě)，但是與本協(xié)議具有同等法律效力。
5、本協(xié)議一式三份，三方各執(zhí)一份。
甲方（蓋章或簽字）：____
代表：____
乙方（蓋章或簽字）：____
代表：___
丙方（蓋章或簽字）：____
代表：____
____年____月____ 日
農(nóng)村土地置換建房的協(xié)議書(shū)8
甲方：（以下簡(jiǎn)稱甲方）
乙方：（以下簡(jiǎn)稱乙方）
為促進(jìn)__________鎮(zhèn)城鄉(xiāng)建設(shè)用地工作的順利開(kāi)展，有序推進(jìn)城鄉(xiāng)建設(shè)統(tǒng)籌發(fā)展，改善農(nóng)業(yè)農(nóng)村生產(chǎn)生活條件，增加有效耕地面積，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議：
一、甲方責(zé)任
1、負(fù)責(zé)派員到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)土地復(fù)墾四址界線和面積。
2、負(fù)責(zé)工程規(guī)劃、土地復(fù)墾驗(yàn)收。
3、按文件要求和驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)支付乙方土地復(fù)墾經(jīng)費(fèi)。
二、乙方責(zé)任
1、根據(jù)《中華人民共和國(guó)土地管理法》第六十二條之規(guī)定（農(nóng)村居民一戶只能擁有一處宅基地），乙方自愿將位于村組的'原宅基地平方米全面進(jìn)行復(fù)墾。
2、乙方必須按甲方的規(guī)劃設(shè)計(jì)和時(shí)間要求（復(fù)墾后的土地基本要平整，土壤厚度達(dá)40至60公分，要有土（田）埂）將原宅基地進(jìn)行復(fù)墾，否則甲方不予兌現(xiàn)補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)并責(zé)令限時(shí)整改。
3、乙方負(fù)責(zé)土地復(fù)墾中的一切安全工作，甲方不承擔(dān)任何安全責(zé)任。
4、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和國(guó)土所各執(zhí)一份，自甲乙雙方簽章之日起生效。
甲方蓋章：
_____年_____月_____日
乙方簽章：
_____年_____月_____日
農(nóng)村土地置換建房的協(xié)議書(shū)9
甲方：_________
乙方：_________
根據(jù)《_________省實(shí)施〈中華人民共和國(guó)土地管理法〉辦法》和《_________省臨時(shí)用地管理辦法》的規(guī)定，為確保臨時(shí)用地在期滿后得到復(fù)墾，經(jīng)甲，乙雙方共同協(xié)商簽訂如下協(xié)議：
一、乙方因_________項(xiàng)目建設(shè)，需使用_________縣(市，區(qū))_________鄉(xiāng)(鎮(zhèn))_________村(居委會(huì))的土地作為臨時(shí)用地，用地總面積_________平方米(其中水田_________平方米，旱地_________平方米，非耕地_________平方米)。
二、臨時(shí)用地使用期限為_(kāi)________年_________月_________日至_________年_________月_________日。
到期乙方若需繼續(xù)使用，應(yīng)在合同期滿前一個(gè)月內(nèi)向土地行政主管部門(mén)重新申請(qǐng)，經(jīng)核準(zhǔn)后，重新簽訂土地復(fù)墾整治協(xié)議。
三、乙方同意向甲方繳納_________元(_________)的土地復(fù)墾押金(水田按_________元/畝，旱地按_________元/畝，非耕地按_________元/畝標(biāo)準(zhǔn)收取)，于協(xié)議簽訂之日起5日內(nèi)一次性付清。
四、乙方只能在臨時(shí)用地上從事臨時(shí)簡(jiǎn)易性的.建筑，不得修建永久性建筑物和構(gòu)筑物。
五、在臨時(shí)用地期滿后，乙方應(yīng)無(wú)條件自行拆除地上的建(構(gòu))筑物，及時(shí)清理廢棄物，并按國(guó)家復(fù)墾技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，恢復(fù)土地原貌，并保證耕地原有水利，耕作層和交通設(shè)施的完善。
六、乙方必須在臨時(shí)用地期滿后_________個(gè)月內(nèi)復(fù)墾完畢，及時(shí)向甲方提出耕地復(fù)墾驗(yàn)收申請(qǐng)，經(jīng)驗(yàn)收合格的，甲方應(yīng)在驗(yàn)收合格之日起5日內(nèi)將土地復(fù)墾押金退還乙方;若經(jīng)驗(yàn)收不符合耕地復(fù)墾標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)一個(gè)月整改，仍不符合土地復(fù)墾標(biāo)準(zhǔn)的，乙方同意由甲方根據(jù)土地復(fù)墾的程度，按比例扣收土地復(fù)墾押金，扣收比例不低于押金額的50%。
七、若在臨時(shí)用地期滿_________個(gè)月內(nèi)，乙方未按要求進(jìn)行復(fù)墾，且未提出耕地復(fù)墾驗(yàn)收申請(qǐng)的。
乙方同意甲方不返還土地復(fù)墾押金，全額作為土地復(fù)墾違約金，由甲方組織土地復(fù)墾整治或易地開(kāi)墾。
八、因國(guó)家建設(shè)需要征用拆遷該臨時(shí)用地時(shí)，乙方須在接到通知后的十五日內(nèi)，無(wú)條件自行拆遷臨時(shí)用地上的建(構(gòu))筑物。
九、經(jīng)批準(zhǔn)使用的臨時(shí)用地，只限乙方按批準(zhǔn)用途自行使用，不得擅自改變用途，不得轉(zhuǎn)讓，抵押，交換，買(mǎi)賣，租賃或在該臨時(shí)用地內(nèi)進(jìn)行違法活動(dòng)，損害公共利益。
十、本合同一式二份，甲，乙雙方各執(zhí)一份。合同于簽訂之日起生效。
甲方(蓋章)：_________
代表(簽字)：_________
_________年____月____日
乙方(蓋章)：_________
代表(簽字)：_________
_________年____月____日
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