結(jié)局管理及中醫(yī)研究中的應(yīng)用論文
1建立一個(gè)自動(dòng)化系統(tǒng)
將醫(yī)療人員的活動(dòng)與患者的行為聯(lián)系起來(lái)，利用計(jì)算機(jī)技術(shù)建立一個(gè)自動(dòng)化系統(tǒng)，是結(jié)局管理的重要組成部分。該系統(tǒng)以決策支持為基礎(chǔ)，多渠道、多時(shí)點(diǎn)地收集信息，通過(guò)若干數(shù)據(jù)庫(kù)和邏輯路徑的智能聯(lián)合，開(kāi)展數(shù)據(jù)的收集、錄入、分析和提取，允許多用戶同時(shí)共享信息，以加強(qiáng)臨床和管理的決策過(guò)程。具體來(lái)講，數(shù)據(jù)采集的成本必須降至最低，數(shù)據(jù)分析所使用的復(fù)雜邏輯編程工具必須強(qiáng)大而靈活，各種報(bào)告和決策支持工具應(yīng)該快速開(kāi)發(fā)和部署。
2持續(xù)不斷地改進(jìn)結(jié)局質(zhì)量
結(jié)局管理將患者、醫(yī)生和自動(dòng)化系統(tǒng)在信息循環(huán)中相鏈接，以醫(yī)療過(guò)程為導(dǎo)向，及時(shí)報(bào)告關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素和患者病情的變化情況。通過(guò)生成的事實(shí)和見(jiàn)解，結(jié)局管理最終幫助人們做出更合理的決策，以達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continuousqualityimprove-ment)［9］。要注意的是，由于結(jié)局管理只是以接受醫(yī)療服務(wù)的患者為基礎(chǔ)，并不包含未經(jīng)治療的自然病程所帶來(lái)的信息，因此關(guān)于治療措施有效性和其他方面的結(jié)論要謹(jǐn)慎得出�？傊Y(jié)局管理是一個(gè)質(zhì)量不斷改善提高的動(dòng)態(tài)過(guò)程，是一個(gè)連續(xù)不斷的反饋系統(tǒng)，而不僅僅是孤立的研究或管理項(xiàng)目［3］。
3結(jié)局管理在中醫(yī)藥領(lǐng)域應(yīng)用的設(shè)想
改善患者生存質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)患者利益最大化，是結(jié)局管理的最初由來(lái)，也是結(jié)局管理的最終目的。參考現(xiàn)有研究成果，將結(jié)局管理作為對(duì)中醫(yī)治療過(guò)程中所產(chǎn)生的結(jié)局進(jìn)行管理的工具，我們認(rèn)為可以從以下幾方面予以考慮。
3.1結(jié)局管理模型的描繪與實(shí)現(xiàn)
可以綜合參考Perkins［5］與Hodegs［10］提出的結(jié)局管理模型和結(jié)局管理系統(tǒng)模型，嘗試設(shè)計(jì)中醫(yī)藥領(lǐng)域的結(jié)局管理模型。根據(jù)結(jié)局管理的最終目的，“患者的最終結(jié)局”是核心內(nèi)容，至少要在初始治療時(shí)和治療結(jié)束時(shí)兩次評(píng)估患者的健康結(jié)局。整個(gè)結(jié)局管理模型實(shí)質(zhì)上是醫(yī)療服務(wù)的設(shè)計(jì)與活動(dòng)，包括患者的特征與需求，患者與醫(yī)生的互動(dòng)，服務(wù)質(zhì)量與成本效益的評(píng)估，基于數(shù)據(jù)分析結(jié)果而做到連續(xù)不斷的質(zhì)量改進(jìn)。
3.2結(jié)局管理基本要素的具體化
3.2.1結(jié)局評(píng)估的內(nèi)容與方法確定收集數(shù)據(jù)的時(shí)間間隔，如患者初次治療時(shí)、第3次治療時(shí)和第5次治療時(shí)，以后依據(jù)患者病情不定期收集數(shù)據(jù)，每次收集數(shù)據(jù)時(shí)間限定在5分鐘之內(nèi)，這樣可以有效地減輕醫(yī)生和患者的負(fù)擔(dān)，最大限度地降低收集數(shù)據(jù)的成本�；颊叱醮沃委煏r(shí)，包括人口學(xué)資料、既往治療史、治療目的、治療優(yōu)勢(shì)、退出風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、病情嚴(yán)重程度等，都要進(jìn)行評(píng)估。患者治療期間，使用相關(guān)量表評(píng)估患者的健康狀態(tài)、病情進(jìn)展、所接受的醫(yī)療服務(wù)及治療滿意度�；颊邎�(bào)告的癥狀和生存質(zhì)量改善是評(píng)估內(nèi)容的重點(diǎn)，同時(shí)醫(yī)生也可以使用簡(jiǎn)單的問(wèn)卷對(duì)患者的健康狀態(tài)、病情進(jìn)展、預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，以加強(qiáng)預(yù)測(cè)。
3.2.2數(shù)據(jù)的提煉加工方法有關(guān)治療措施的標(biāo)準(zhǔn)、指南以及必須遵守的規(guī)則，雖然被許多醫(yī)生當(dāng)作“參考書(shū)”，但臨床應(yīng)用時(shí)仍然存在爭(zhēng)議。因此，在臨床實(shí)踐中醫(yī)生往往將遇到的情況全部描述出來(lái)，這就導(dǎo)致了醫(yī)療記錄是模糊的、不確定的。以這些臨床描述和觀察為基礎(chǔ)，從中提煉出所謂可靠的數(shù)據(jù)，再轉(zhuǎn)入到計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)，可能是結(jié)局管理系統(tǒng)面臨的最大的技術(shù)障礙。
3.2.3強(qiáng)大的數(shù)據(jù)知識(shí)庫(kù)知識(shí)庫(kù)的建立在結(jié)局管理中是非常必要的，包括傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫(kù)領(lǐng)域和用于決策的人工智能領(lǐng)域。例如，Brown［6］介紹的一家名為PBH的行為健康管理公司的結(jié)局管理系統(tǒng)，就有一個(gè)超過(guò)15000例樣本的數(shù)據(jù)知識(shí)庫(kù)，為病情變化軌跡的建模提供依據(jù);還有一個(gè)未經(jīng)任何心理治療的正常志愿者數(shù)據(jù)知識(shí)庫(kù)，用于評(píng)估正常狀態(tài)和臨床嚴(yán)重程度之間的截點(diǎn)，通過(guò)追蹤每個(gè)患者相對(duì)于正常人的病情改善程度，幫助醫(yī)生決定患者是否需要繼續(xù)接受治療。
3.2.4性能指標(biāo)和決策支持工具性能指標(biāo)和決策支持工具是結(jié)局管理的關(guān)鍵要素。性能指標(biāo)是從一個(gè)階段到下一階段結(jié)局測(cè)量的變化情況。除非我們知道這種變化的合理預(yù)期水平，否則結(jié)局就無(wú)法解釋。PBH的結(jié)局管理系統(tǒng)推薦使用病例組合模型(case-mixmodel)，即使用最初數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)治療結(jié)束時(shí)患者性能指標(biāo)的`變化［6］�；颊咦畛鯉状沃委熀蟮牟∏樽兓壽E，可以幫助判斷患者治療初期的反應(yīng)以及是否有必要調(diào)整治療方案。PBH的結(jié)局管理系統(tǒng)還通過(guò)病例組合模型回歸方程對(duì)最終治療結(jié)局的預(yù)測(cè)，幫助及早發(fā)現(xiàn)有脫落風(fēng)險(xiǎn)的患者，使他們避免提前終止治療［6］。Toche-Manley［7］介紹的PolarisCD結(jié)局管理系統(tǒng)將患者按照脫落風(fēng)險(xiǎn)的低危、中危、高危進(jìn)行分類(lèi)，通過(guò)分析脫落病例特征與PolarisCD初始評(píng)估內(nèi)容的相關(guān)性，提示患者的脫落風(fēng)險(xiǎn)水平，使醫(yī)生意識(shí)到有必要對(duì)高脫落風(fēng)險(xiǎn)病例進(jìn)行激勵(lì)訪談(motivationalinterviewing)。PolarisCD系統(tǒng)還做到了問(wèn)題—治療匹配，具體來(lái)講，就是“什么樣的患者”可能對(duì)“什么樣的治療”有效，這種治療能夠達(dá)到“什么樣的目標(biāo)”，以此決定患者是否需要增加個(gè)性化治療［7］。有效的決策支持工具可以幫助改善結(jié)局和更有效地進(jìn)行資源分配。可能提前終止治療的患者，也是最可能在進(jìn)一步治療中有較大獲益的患者;初期治療效果不明顯卻有可能在后續(xù)治療中病情有較大改善的患者，應(yīng)該獲得更好的治療條件和更嚴(yán)格的治療措施，甚或有必要進(jìn)行特殊的治療監(jiān)測(cè);病情顯著改善、進(jìn)一步治療不太可能獲得更明顯效果的患者，就要權(quán)衡是否有必要繼續(xù)治療。決策支持工具就是潛在地將資源提供給那些最需要幫助的患者和最有可能獲得收益的患者。
3.2.5性能反饋與報(bào)告生成性能反饋主要是指將以結(jié)局為基礎(chǔ)的信息提供給決策者，能夠基于某些臨床變量追蹤和識(shí)別高�；颊�，以更好地計(jì)劃和監(jiān)測(cè)治療。PBH的結(jié)局管理系統(tǒng)按報(bào)告生成的時(shí)間，可以分為日?qǐng)?bào)告、周報(bào)告和月報(bào)告［6］。日?qǐng)?bào)告與周報(bào)告類(lèi)似，對(duì)最近的患者評(píng)估數(shù)據(jù)和醫(yī)生評(píng)估數(shù)據(jù)進(jìn)行掃描，分析風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，預(yù)測(cè)病情變化軌跡，生成高�；颊邆�(gè)性化的臨床報(bào)告。月報(bào)告有兩套，一個(gè)是針對(duì)已結(jié)束治療的患者結(jié)局的總報(bào)告，另一個(gè)是針對(duì)治療中的患者結(jié)局變化指數(shù)的報(bào)告。PolarisCD結(jié)局管理系統(tǒng)按報(bào)告特點(diǎn)分為臨床報(bào)告、運(yùn)行報(bào)告和程序?qū)哟慰倛?bào)告［7］。臨床報(bào)告對(duì)治療方案和監(jiān)測(cè)提供詳細(xì)的信息，在患者每次完成評(píng)估后就立即生成;運(yùn)行報(bào)告顯示在過(guò)去1周、4周或1年內(nèi)完成實(shí)時(shí)評(píng)估的患者百分比;程序?qū)哟慰倛?bào)告概括了患者的人口學(xué)特征、治療目標(biāo)、初始時(shí)病情嚴(yán)重程度、治療過(guò)程、治療措施變化的原因、治療優(yōu)勢(shì)，還包括治療滿意度、隨病情嚴(yán)重程度變化的臨床結(jié)局等信息。結(jié)局管理系統(tǒng)生成的報(bào)告會(huì)及時(shí)反饋給決策者，以便他們不斷地調(diào)整治療方案。與那些不根據(jù)反饋而治療的患者相比，前者病情改善程度要高于后者，這也暗示結(jié)局管理在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域是一項(xiàng)有前途的項(xiàng)目。本文來(lái)自于《中醫(yī)》雜志。中醫(yī)雜志簡(jiǎn)介詳見(jiàn)
4小結(jié)
綜上所述，結(jié)局管理是一個(gè)動(dòng)態(tài)的綜合過(guò)程，是多種方法的聯(lián)合應(yīng)用以監(jiān)測(cè)和改善患者生存質(zhì)量。結(jié)局管理能夠使醫(yī)生更快捷準(zhǔn)確地評(píng)估患者的健康狀態(tài)，幫助制定治療方案、掌握病情進(jìn)展、證實(shí)健康結(jié)局;結(jié)局管理能夠使醫(yī)患雙方更為滿意，在做出醫(yī)療決策時(shí)，個(gè)人與社會(huì)的價(jià)值會(huì)更合理地加以權(quán)衡，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置。當(dāng)然結(jié)局管理的開(kāi)發(fā)和執(zhí)行在現(xiàn)實(shí)中也存在一定的挑戰(zhàn)。首先，結(jié)局管理跨越了諸多活動(dòng)，并不是一個(gè)工具或一種方法能夠完成的，這就在方法學(xué)方面帶來(lái)了諸多難題;其次，結(jié)局管理不但要求患者具有良好的依從性，而且醫(yī)生也要認(rèn)真實(shí)施和配合，所以在執(zhí)行力度方面也存在一定的難度。因此，結(jié)局管理要依賴于多學(xué)科人員的緊密合作，還要對(duì)包括患者和醫(yī)生在內(nèi)的所有涉及到的人員進(jìn)行培訓(xùn)和引導(dǎo)，才能保證結(jié)局管理的順利實(shí)施。雖然結(jié)局管理涉及到的方法學(xué)還有待完善和驗(yàn)證，但使用結(jié)局管理來(lái)監(jiān)測(cè)治療過(guò)程越來(lái)越多地得到醫(yī)生、患者、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和政府部門(mén)的支持和鼓勵(lì)。結(jié)局管理的最大特點(diǎn)就是從真實(shí)世界收集數(shù)據(jù)，臨床醫(yī)生將源于成千上萬(wàn)患者實(shí)際治療中得出的重要信息再反饋應(yīng)用到患者，以增強(qiáng)臨床實(shí)踐能力。這種將科研成果向循證實(shí)踐的轉(zhuǎn)化，正是中醫(yī)真實(shí)世界臨床科研新范式的現(xiàn)實(shí)反映，隨著中醫(yī)臨床科研信息系統(tǒng)研究的不斷深入，在不久的將來(lái)，結(jié)局管理就會(huì)嵌入到該系統(tǒng)，這將更有利于提高辨證論治個(gè)體化診療的療效評(píng)價(jià)水平。
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