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內(nèi)經(jīng)選讀講稿第六單元：百病始生
百病，多種疾病;始生，開始發(fā)生�！� 靈樞 》 有“百病始生”篇名。本單元主要討論疾病發(fā)生、發(fā)展變化的機理，包括病因、發(fā)病、病機和傳變等內(nèi)容。
一、原文導(dǎo)讀
【 原文 】 601
【 提示】 從病因和正氣兩方面討論了發(fā)病的問題。
【 校注 】
( l )清濕：寒濕，指地之寒濕邪氣。
( 2 )三部之氣：即傷于上部的風(fēng)雨，傷于下部的清濕，傷于五臟的喜怒邪氣。
(3 )襲虛：乘虛侵襲。
( 4 )不得虛：不遇到正氣虛的機體。
( 5 )虛邪之風(fēng)：致病的異常氣候。虛邪，虛風(fēng)之邪;氣候異常為虛風(fēng)，氣候正常為實風(fēng)。
(6 )兩虛相得，乃客其形：虛邪遇到正氣虛弱之人，則會留滯于人體而發(fā)病。兩虛，虛邪之風(fēng)與正氣虛弱的機體;相得，相逢、相遇。 ( 7)兩實相逢，眾人肉堅：正氣充實的人在正常的氣候下，就會身體健康。兩實，一指正氣充實，一指實風(fēng)。
( 12 )氣有定舍，因處為名：邪氣傷人有一定的部位，根據(jù)不同部位而確定其病名。氣，指邪氣。定舍，停留之處。因，憑借、根據(jù)。 ( 13 )上下中外，分為三員：馬前注：“蓋人身大體自縱而言之，則以上中下為三部;自橫而言之，則以在表、在里、半表半里為三部，故謂之上下中外之三員也�！�
【 分析 】本段主要論述了以下幾個問題：
1 .論述病因分類及其與發(fā)病部位的關(guān)系。本節(jié)將致病因素分為三類：一者天之風(fēng)雨寒暑，易傷人身上部;二者地之清濕，易傷人身下部;三者喜怒不節(jié)，易傷內(nèi)臟。邪氣不同，傷人途徑也不同。七情傷人，直接引起在內(nèi)的五臟氣機變化，故曰起于陰;天、地邪氣傷人，從在外肌膚而人，故日起于陽。在起于陽的天、地邪氣中又有傷于上、傷于下的不同。所謂“上”，有上部、外部之義，又因天陽主動，故風(fēng)雨邪氣傷人，癥狀初起多有上半身癥狀突出的表證;所謂“下”，有下部、在里之義，又因地陰主靜，清濕邪氣傷人，多無明顯的表證，多停留于肌肉筋脈，傳變較慢。
2 .將病因分為天、地、人三類，是 《 內(nèi)經(jīng)))一貫的學(xué)術(shù)思想。 《 素問 · 陰陽應(yīng)象大論 》 云：“天之邪氣，感則害人五藏;水谷之寒熱，感則害于六府，地之濕氣，感則害皮肉筋脈”。這里的“水谷寒熱”與本節(jié)的“喜怒不節(jié)”，概指人的社會生活、飲食起居及精神情志活動等因素，即“人事”，要求醫(yī)生在診病時注意。
3 .闡發(fā)外感病發(fā)病機理，強調(diào)正氣在發(fā)病中的重要性。本節(jié)重點論述風(fēng)雨寒暑的發(fā)病機理，“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”，雖有虛風(fēng)邪氣，只要人體正氣不虛，就不能單獨使人發(fā)病;“兩虛相得，乃客其形”，只有當(dāng)人體正氣內(nèi)虛時，虛風(fēng)邪氣才能產(chǎn)生致病作用，形成外感病，指出人體正氣強弱是發(fā)病與否的關(guān)鍵，從而突出了正氣在發(fā)病中的的主導(dǎo)地位。這是《內(nèi)經(jīng)》發(fā)病學(xué)的一貫思想。但是在某些特定條件下，病邪亦可成為矛盾的主要方面而支配著發(fā)病或某一病理階段。因此，我們要正確認識《 內(nèi)經(jīng) 》 的發(fā)病觀，全面認識正氣、邪氣在發(fā)病中的意義，不可斷章取義。
【 原文 】 602
【 提示 】論述了外感病的一般傳變規(guī)律及機理，提示了早期治療，預(yù)防內(nèi)傳的重要性。
【 校注 】
( l )皮膚緩：緩者，不堅也，此指表虛。張介賓注：“表虛則皮膚緩，故邪得乘之”。
( 2 )大經(jīng)乃代：指邪氣由絡(luò)脈深入經(jīng)脈，經(jīng)脈接替絡(luò)脈受邪。
( 3)責(zé)響：有氣攻沖而鳴響。責(zé)同奔。
(4 )溏出糜：熱性瀉痢。溏，大便稀澹。糜，同糜，指大便糜爛腐敗，惡臭難聞。
( 5)募原：又稱膜原。張志聰注：“募原者，腸胃外之膏膜”。
( 6 )息而成積：逐漸長成積塊腫物。息，生長的意思。
( 14 )邪氣淫泆，不可勝論：張介賓注：“邪氣所著則留而為病，無處不到，故淫泆不可勝數(shù)�！�
【 分析 】
論述外感虛風(fēng)賊邪所致疾病的一般傳變規(guī)律，即由表人里，由淺入深，最后發(fā)生“積”。外邪犯人，先客皮膚→絡(luò)脈→經(jīng)→輸→伏沖之脈→腸胃→腸胃之外、募原之間、血脈之中。外感病傳變規(guī)律的論述，意義有二：其一，傳變過程不僅有早期、中期、晚期的含義，而且示以不同部位，對確立治則治法有指導(dǎo)意義，如邪在皮毛，當(dāng)以表散;邪在經(jīng)脈，當(dāng)通經(jīng)脈;若邪氣人里，則當(dāng)從里泄邪。其二，由于疾病的傳變是由表人里，逐次加重，故宜早期治療，防止其傳變;若待“邪氣淫佚”而治，必貽誤時機，預(yù)后不良。外邪之所以能逐漸深入的機理是：正不勝邪，故邪氣留而不去。
【 原文 】 603
【 提示 】論述了積的證候及其病機，分析了積的始因及其生成過程。
【 校注 】
(1)飽食則益大，饑則益�。鹤汴柮鲗傥福芩戎畾�，故其挾臍之積，飽則大，饑則小。
(2)飽食則痛，饑則安：緩筋在肌肉之間，飽則氣奎故痛;饑則氣退，故安。
( 3 )飽食則安，饑則痛：腸胃募原痛連緩筋，飽則內(nèi)充外舒，故安;饑則反是，故痛。
(4)孔竅干壅：指皮毛孔竅干燥壅塞。此因積著于輸之脈，脈道閉塞不通，津液不布之故。
(5 )厥氣生足悗：寒逆之氣起于足悗。悗，同悶。足悗，指足部出現(xiàn)疼酸、活動不便等癥。
(6)血外溢則衄血：陽絡(luò)損傷則血溢于外，出現(xiàn)各種衄血癥狀。衄血，指廣泛見于肌表和上部之出血，如肌衄、鼻衄、齒衄、目衄等。 ( 7)血內(nèi)溢則后血：腸腔里面的絡(luò)脈損傷，血溢于腸道之內(nèi)，而為便血之癥。后血，這里指大便出血。
【分析】
1 不同部位積病的癥狀表現(xiàn)：積在脈絡(luò)，因脈絡(luò)浮淺而松弛，其活動度相對較大，可“往來上下”移動;積在沖脈，則“揣之應(yīng)手而動”;積在陽明、募原、緩筋、膂筋等，則飽后或益大、或痛、或安、或不見，饑則或益小，或安、或痛、或積見;若積在輸脈，則孔竅干燥壅塞。這種根據(jù)積的活動度、與進食的關(guān)系、應(yīng)手的搏動感等病癥特點判別積病部位的方法，為積的鑒別診斷開創(chuàng)了先河，為積的分類和辨證也提供了理論根據(jù)，并豐富了腹診的內(nèi)容。
2 成積的病理過程，強調(diào)寒邪是積病的重要原因。寒為陰邪，其性凝滯收引，而人身氣血“喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”(《 素問 · 調(diào)經(jīng)論 》 )，寒邪逆人腸胃，則使其血脈凝澀與痰濕搏結(jié)，日久成積。在成積的原因方面，或暴飲暴食，腸胃塑滿，脈絡(luò)弛縱而血聚;或用力過度，胃腸絡(luò)脈受傷，血溢于腸外則血痕，痕血與寒邪、痰濕搏結(jié)而成積�；騻趹n怒，內(nèi)臟氣機逆亂，經(jīng)氣不暢，陽氣不化，營血、津液運行障礙，結(jié)聚而成積�？傊�，寒邪侵襲、七情不和、飲食失調(diào)、起居不節(jié)、用力過度，是成積病因;病機則是寒邪、氣滯、血癖、津液凝澀，積聚而不散。說明積證的形成，是一個慢性病理過程，寒凝、氣滯、血瘀、津停，四者互為因果，對后世關(guān)于腫瘤病理及治則治法的研究，頗有啟發(fā)。
【 原文 】
【 提示 】指出“生于陰”的致病因素和內(nèi)外三步病的治療原則。
【 校注 】
(1 )察其所痛，以知其應(yīng)：審察病癥的部位、性質(zhì)，即可知相應(yīng)的內(nèi)在病變。痛，此泛指外現(xiàn)癥狀。
【 分析 】
本節(jié)先論內(nèi)傷五臟的病因，次論及易傷五臟的病因組合，如形寒、飲冷易傷肺，醉后人房、汗出當(dāng)風(fēng)傷脾，說明內(nèi)外合邪易傷及內(nèi)臟，病起于陰。此外，五臟疾病的致病原因各有其特點，如心肝多見情志所傷，肺多傷于外內(nèi)寒邪，脾多傷于飲食不節(jié)，腎多傷于勞倦、房勞等，為后世臟腑辨證提供了依據(jù)。本節(jié)提出的“至治”，啟示在審病定治時，既要考慮全面，又要抓其要點。首先要“察其所痛”，即詳察病位，結(jié)合本篇所論，當(dāng)先明病起于陰、起于陽，起于上、起于下，以定病因病位的治療。其次注意正邪關(guān)系，即“有余不足，當(dāng)補則補，當(dāng)寫則寫”。此外，還要考慮到天人相應(yīng)的問題，要“毋逆天時”，因時制宜。
【 原文 】 605
【 提示 】論述個人的生命活動與自然界陰陽運動變化相通應(yīng)的“天人相應(yīng)觀”。
【 校注 】
( l )通天：意為人與天地自然息息相通。
( 2 )六合：王冰注：“謂四方上下也。”即指宇宙。
( 3 )十二節(jié)：即人體左右兩側(cè)的肩、肘、腕、髓、膝、跺十二個大關(guān)節(jié)。
( 4 )其生五：意為陰陽二氣衍生木、火、土、金、水五行。其，此指陰陽。
(5)其氣三：指陰陽二氣各分為三，即三陰三陽之氣。
(6 )志意治：指人的精神活動正常。
( 7)因時之序：根據(jù)四時之氣變化之序。
(8)傳精神：即精神專一之意�！� 內(nèi)經(jīng)辨言 》 注：“傳，讀為傳，聚也。”
( 9 )服天氣：順應(yīng)自然界陰陽之氣的變化。服，順也。
( 10 )通神明：達到天人陰陽變化協(xié)調(diào)統(tǒng)一。神明，指陰陽的變化�！痉治� 】
從三個方面論證了“生氣通天”：
1 生命本源于自然界陰陽二氣�！� 素問 · 寶命全形論 》 說：“人生于地，懸命于天，天地合氣，命之曰人�！痹谥袊糯軐W(xué)看來，氣是宇宙萬物的本源，也是人類生命的物質(zhì)基礎(chǔ)，人和萬物一樣，都是天地陰陽二氣的產(chǎn)物。因而，人體生命活動依賴天地陰陽二氣來維持，如《 素問 · 六節(jié)藏象論 》 說：“天食人以五氣，地食人以五味�！比祟惒粩嗟貜淖匀唤绔@取賴以生存的物質(zhì)，以維持其生命。正由于此，篇首便開宗明義地指出：“生之本，本于陰陽。”
2 生命活動與自然界陰陽之氣相通應(yīng)。人由天地陰陽之氣所化生，在長期的演化過程中，人體的生命活動形成了與自然界陰陽消長變化相似的節(jié)律，表現(xiàn)出與四時變化相通的關(guān)系，自然界陰陽變化的一般規(guī)律，也就是人體生命活動的基本法則。誠如《 素問 · 寶命全形論 》 所說：“人以天地之氣生，四時之法成。”這種天人同源、同道的認識，是 《 內(nèi)經(jīng) 》 的基本學(xué)術(shù)思想之一。
3 提出養(yǎng)生必須順應(yīng)自然，主動、自覺地適應(yīng)自然變化，做到“傳精神，服天氣，而通神明”。反之，若違背了“四時之序”，就會損傷人體的正氣，使陰陽之氣失調(diào)，陽氣不固，抵抗力減弱，即“生氣”削弱，易受邪氣侵襲，而發(fā)生“內(nèi)閉九竅”、“外壅肌肉”等多種病變。這種順應(yīng)四時陰陽變化規(guī)律，主動調(diào)養(yǎng)身體的思想，也是《 內(nèi)經(jīng) 》 養(yǎng)生防病的一貫主張。
【 原文 】606
【 提示 】論述了陽氣失常的多種病證及其機理，并說明陽氣在人體的重要性。
【 校注 】
(1)天運：天體的運行。
(2)運樞：轉(zhuǎn)動的門軸。比喻人體陽氣的衛(wèi)外作用，有如戶樞那樣主司肌表腠理的開闔。
( 3 )神氣乃�。褐戈枤忾_合失序而浮散損傷。
( 4 )煩則喘喝：指暑熱內(nèi)盛導(dǎo)致煩躁，喘聲喝喝。
( 5 )體若蟠炭，汗出而散：身體發(fā)熱如燃燒之炭火，如有汗出，則熱隨汗而外散。
( 6)首如裹：指頭部沉重不爽，如有物包蒙。
( 7)大筋緛短，小筋弛長：此為互文，意為大筋、小筋或者收縮變短，或者松弛變長。緛，收縮。弛，松弛，弛緩。
(8)四維相代：意為寒、暑、濕、氣(風(fēng))四種邪氣更替?zhèn)�。四，指上文風(fēng)、寒、暑、濕四種邪氣。維，即維系。代，更代。
( 9)煎厥：古病名。陽氣亢盛，煎熬陰精，陰虛陽亢，逢夏季之盛陽，亢陽無制所致陽氣上逆昏厥的病癥。 (
( 10)薄厥：古病名。指因大怒而氣血上沖，臟腑經(jīng)脈之氣阻絕不通所導(dǎo)致的昏厥病證�！氨 �，通“暴，突然。
(11 )汗出偏沮：意為應(yīng)汗出而半身無汗。沮，阻止。 ( 12)偏枯：半身不遂，偏癱。
(13)高梁之變，足生大丁：意為過食肥甘厚味之品，會使人發(fā)生疔瘡�！案摺�，通“膏”，肥肉�！傲骸�，通“粱”，即精細的食物。變，災(zāi)變，害處。足，能夠�！岸 �，通“疔”。
( 14 )精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋：當(dāng)作“養(yǎng)神則精，養(yǎng)筋則柔”解。精，指精神爽慧;柔，即筋脈柔和，活動自如。
( 15 )大風(fēng)苛毒：泛指致病作用劇烈的外來邪氣�？粒�，強，厲害。(16)上下不并：指陰陽之氣發(fā)生壅塞阻隔而不能互相交通。并，王冰注：“氣交通也。”畜：同“蓄”，蓄積，積聚。
(17)氣門：即汗孔。
(18)三時：指平旦、日中、日西三個時段。
【 分析 】
首先以取象類比的方法，借用自然界太陽的形象說明了陽氣在人體的重要性，繼則從生理、病理、治療、養(yǎng)生等方面對陽氣作了系統(tǒng)論述。
1 陽氣在人體生命活動中的重要作用本文將人體的陽氣比作自然界的太陽，認為天體的運行不息，是靠太陽的光明，人的生命活動，依賴陽氣的溫養(yǎng)。若陽氣虛損或失去正常的運行規(guī)律，就會使體力衰敗，抵抗力下降，外感內(nèi)傷諸邪侵犯人體，發(fā)生諸多疾病，甚至縮短壽命，因而保持陽氣的充沛及正常運行，在防病保健中有重要的作用，這些認識為后世重視陽氣學(xué)派的創(chuàng)立與發(fā)展，提供了理論依據(jù)。如張介賓《 類經(jīng) · 疾病類 》 云：“然則天之陽氣，惟日為本，天無此日，則晝夜無分，四時失序，萬物不彰矣。其在于人，則自表自里，自上自下，亦惟此陽氣而已。人而無陽，猶天之無日，欲保天年，其可得乎!”
2 陽氣的生理本篇以太陽與天體的關(guān)系為天然模型，推論出人體陽氣的生理功能及運行規(guī)律。陽氣的生理功能，可概括為兩個方面：一是氣化溫養(yǎng)功能。陽氣能溫養(yǎng)全身，推動臟腑經(jīng)絡(luò)的功能活動，并把來自外界的物質(zhì)，化生為人體的精微物質(zhì)，推動精微物質(zhì)運行輸布以充養(yǎng)全身，維持人的生命活動。人之神得陽氣之溫養(yǎng)，才能保持正常的意識思維活動。筋得陽氣溫養(yǎng)，才能弛張自如，使肢體運動靈活。二是衛(wèi)外御邪功能。陽氣具有固護肌表，司揍理開合，抗御外邪侵襲的重要作用。故陽氣充盛，則膝理固密，雖有致病邪氣侵襲，亦不易發(fā)病。反之，若陽氣虛弱，衛(wèi)外御邪功能低下，則易致六淫病邪等侵襲而發(fā)病。關(guān)于陽氣的晝夜消長規(guī)律，本文從“生氣通天”的觀點出發(fā)，認為人身陽氣有與自然界太陽升降變化相似的規(guī)律，在一晝夜中，平旦陽氣生發(fā)，日中陽氣隆盛，日西陽氣虛衰，夜間陽氣潛藏內(nèi)斂。這種人身陽氣與自然界陰陽消長同步的認識，對指導(dǎo)養(yǎng)生防病有重要意義。
3 陽氣的病理由于陽氣在人體有著溫煦、氣化、推動、防御等諸多功能，所以陽氣受損，功能失常，則百病叢生，從病理角度進一步說明了陽氣在人體的重要性。
( l )陽失衛(wèi)外陽氣失于衛(wèi)外作用，則時令邪氣乘虛侵人。四時感邪不同，發(fā)生不同的病證。寒邪外束，陽氣被郁，邪正交爭于肌表，癥見發(fā)熱體若潘炭，并伴惡寒、無汗、脈浮緊等。此邪在表，若有汗出，則熱隨汗泄。暑邪外襲，因暑為陽邪，其性炎熱，逼津外出，擾動心肺，故汗多心煩、喘喝有聲。暑熱內(nèi)擾神明，神識昏亂，則見神昏，多言。濕為陰邪，其性重濁，易困遏清陽，阻滯氣機。感受濕邪，使清陽之氣受阻，不能上達頭面，則見頭重而脹，甚至昏蒙，如以物包裹之狀。濕邪中人，郁而化熱，濕熱交并，阻滯筋脈，氣血不能通達濡潤致使筋失所養(yǎng)，或為短縮而拘急，或為松弛而萎緩不用，從而表現(xiàn)為肢體運動障礙之類病證。風(fēng)邪外襲，肺腎功能失調(diào)，行水、主水功能失司，出現(xiàn)頭面甚或全身水腫，《 素問 · 水熱穴論 》 稱之為風(fēng)水。
( 2 )陽亢陰竭 本文指出煎厥由于過度繁勞，陽氣亢盛，張而不弛，煎灼陰液而陰虧，加之夏季復(fù)感暑熱，耗傷陰精，則陰愈虛而陽愈亢，亢陽無制，氣逆而昏厥。這種病證來勢突然，病情兇險，因而本篇形容為“潰潰乎若壞都，泊泊乎不可止”。同時由于意識喪失，故耳目亦失于聰明。
( 3 )陽氣逆亂 “怒則氣上”，大怒則陽氣上逆，血隨氣涌，臨床可見面紅耳赤，脈絡(luò)怒張，神情激奮;若氣血逆亂加重，可出現(xiàn)突然昏厥。正如《 素問 · 調(diào)經(jīng)論 》 所說：“血之與氣，并走于上則為大厥，厥則暴死”。由于肝主筋，氣血上逆郁積于上，筋脈失于濡養(yǎng)導(dǎo)致筋脈弛縱，肌肉枯萎，四肢不能隨意運動，甚則出現(xiàn)半身不遂之癥。此病類似于后世的“中風(fēng)”。
( 4 )陽氣偏阻 《 素問 · 陰陽別論》 言：“陽加于陰謂之汗�！闭J為人身汗出，有賴于陽氣之蒸化。若“汗出偏沮”，見于軀體一側(cè)，說明陽氣運行不暢，不能溫養(yǎng)全身，則可能導(dǎo)致氣虛血瘀之半身不遂。驗之臨床，某些患者早期出現(xiàn)半身麻木、不溫、汗出等，可能是中風(fēng)的先兆癥狀。
(5 )陽熱蓄積 膏粱厚味，易助濕生痰生熱，生熱則使人體內(nèi)陽熱蓄積;痰濕又易阻遏陽氣，郁積化熱。
( 6 )陽氣郁遏 汗孔閉合，汗泄不暢，結(jié)于肌腠，而導(dǎo)致癤、汗疹、粉刺之類皮膚病。
( 7 )陽虛邪戀 若陽氣開合失司，外邪人侵，久留不去，損傷陽氣，則易致陽虛邪戀的諸種病證。如陽虛寒邪人侵，筋失溫養(yǎng)而拘急，則可致背曲不能直立的大僂病。寒邪凝滯，使?fàn)I衛(wèi)失調(diào)，凝阻于肌肉之間，則可發(fā)為癰腫;若寒邪深陷經(jīng)脈，氣血凝滯，久則經(jīng)脈敗漏，積久發(fā)為潰瘍，形成瘺管，膿水時漏，久不收口;寒邪留連肉腠，由輸穴內(nèi)傳五臟，臟病神失所主，則可見種種情志癥狀;若陽氣素虛，衛(wèi)表不固，汗出不止，風(fēng)寒乘虛而人，正虛邪陷，不能外達，則可發(fā)為風(fēng)瘧之病。
4 陽氣病變的預(yù)后及治療陽氣失常的各種病證。 “隔者當(dāng)寫”，須急以通瀉之法，消散邪氣，使人體上下通利，陽氣恢復(fù)正常。如 《 傷寒論 》 中邪熱人里，結(jié)于中焦，氣機佛郁，阻遏陽氣流通，出現(xiàn)熱深厥深，甚至神昏澹語者，即屬此類，治當(dāng)通里攻下，以交通陰陽，則陽回厥除，可望向愈。
5 .陽氣的護養(yǎng)本文指出人養(yǎng)生要按照自然界陰陽消長變化調(diào)節(jié)起居活動，以保持陽氣的充沛及正常的消長節(jié)律，所謂“是故暮而收拒，無擾筋骨，無見霧露”，即強調(diào)在傍晚陽氣收斂，滕理閉拒之際，要減少活動，以避免因過度活動影響陽氣閉藏而出現(xiàn)失調(diào)與虛弱。若違背了陽氣的日節(jié)律變化，使人體陽氣晝夜節(jié)律紊亂，功能失常，就會發(fā)生疾病，所謂“反此三時，形乃困薄”。說明順應(yīng)自然陰陽消長變化是養(yǎng)生防病的一個重要方面。
【 原文 】
【 提示 】論述陰精與陽氣的辯證關(guān)系。
【 校注 】
( 1 )起亟：指陰精不斷地起而與陽氣相應(yīng)。亟，頻數(shù)。
( 2 )脈流薄疾：指脈中氣血流動急迫迅速。“薄”，通“迫”。
( 3 )并乃狂：即陽邪入于陽分，陽熱內(nèi)盛，擾亂神明而發(fā)為狂病。( 4 )五藏氣爭：指五臟功能失調(diào)，氣機失和。
( 5 )氣立如故：指臟腑經(jīng)絡(luò)之氣運行如常。
( 6)腸澼為痔：腸澼，即下利便膿血之類疾病。
(7 )陽密乃固：意為陽氣致密于外，陰精才能固守于內(nèi)。
(8)陰平陽秘：互文句，即陰陽平秘，陰陽平和協(xié)調(diào)之意。秘，通“密”，致密。
( 9 )洞泄：指水谷不化，下利無度的重度泄瀉。
【 分析 】
進一步闡述陽氣與陰精的關(guān)系。首先論述了陰陽平和協(xié)調(diào)的內(nèi)在基礎(chǔ)，一是陰陽的互根互用。原文用“藏精”和“衛(wèi)外”分別概括人體陰精和陽氣的主要功能，以“起亟”和“為固”說明兩者的相互為用的關(guān)系。陰藏精，須陽氣推動，又為化生陽氣提供物質(zhì)和能量;陽衛(wèi)外，須陰精化氣，又為陰精起推動和固衛(wèi)作用。二者相互為用，保持陰陽的平和協(xié)調(diào)，維持正常的生命活動。無陽則陰無以生，無陰則陽無以化，若陰陽互根互用之關(guān)系失常，則會導(dǎo)致陰損及陽、陽損及陰的陰陽互損的病理變化，甚則“陰陽離決，精氣乃絕”，而危及生命。二是陰陽的相互制約。對立制約是陰陽相互作用的形式之一，是維持陰陽平和協(xié)調(diào)的重要保障。陰陽之間制約關(guān)系的失調(diào)，可表現(xiàn)為制約不及或制約太過兩個方面。如陰虛不能制約陽氣，可形成陽熱內(nèi)盛，使脈流疾速，甚則熱邪并人陽分，心神受擾而發(fā)狂亂之癥。反之，陽虛不能制約陰氣，則可形成陰寒內(nèi)盛，五臟氣機升降失調(diào)的病變。三是陽氣在陰陽平和協(xié)調(diào)中的主導(dǎo)作用。若“陽強不能密”，則“陰氣乃絕”，陰陽平和協(xié)調(diào)關(guān)系就會遭到破壞。此亦是本篇重視陽氣思想的再次體現(xiàn)。《 內(nèi)經(jīng) 》 對陰陽平和協(xié)調(diào)關(guān)系，以“陰平陽秘，精神乃治”來表述。陰精寧靜不耗，陽氣固密不散，陰陽雙方保持動態(tài)平衡，才能使人精神旺盛，生命活動正常。若發(fā)展到“陰陽離決”的地步，就會導(dǎo)致“精氣乃絕”的嚴重后果。說明陰陽之平和協(xié)調(diào)與否，關(guān)系到人體的健康與疾病、生存與死亡。其次，闡述了“四時之氣，更傷五藏”的發(fā)病觀。天人陰陽相應(yīng)，人以五臟陰陽通應(yīng)天之四時陰陽，四時陰陽失調(diào)而為邪氣，人感之則傷及五臟。本節(jié)主要論述邪氣伏而后發(fā)傷臟的發(fā)病情況。如春季感受風(fēng)邪，春氣不生，則夏氣不長，至夏而發(fā)為“洞泄”之病;夏季感受暑邪，伏于體內(nèi)，到秋天又感風(fēng)寒，外邪引動內(nèi)邪，正邪相爭，出現(xiàn)寒熱交作之瘧疾;秋天感受濕邪，濕伏不發(fā)，困脾傷陽，使脾失健運，痰濕內(nèi)生而阻肺，遇冬寒引發(fā)而生咳嗽，或濕邪浸淫，損傷筋骨而生瘓病;冬季感受寒邪，寒伏郁久化熱，至春陽氣升發(fā)，再感新邪，則易發(fā)春溫之病。這種邪氣伏而后發(fā)的發(fā)病思想，為后世溫病“伏邪”學(xué)說奠定了基礎(chǔ)。
【 原文 】 608
【 提示】論述了飲食五味與人體的關(guān)系。
【 校注 】
( l )五味：即酸、苦、甘、辛、咸，此泛指飲食物。
( 2 )五宮：五臟。
( 3)沮弛：筋脈弛緩敗壞。沮，衰敗，敗壞。
(4 )骨氣以精：言骨、筋、氣、血、腠理等均得五味滋養(yǎng)而強盛。骨氣，泛指上文之骨、筋、氣、血、腠理。精，強盛。
【 分析 】
本節(jié)論陰精，認為飲食五味是化生陰精的物質(zhì)基礎(chǔ)，是五臟精氣之源。但若五味偏嗜，則又可因其陰陽偏性而破壞人體陰陽平和協(xié)調(diào)，使五臟受損而發(fā)病。并根據(jù)五行理論，闡述了五味偏嗜傷人的病理變化。其中，酸人肝，過食酸則肝氣偏盛，肝旺乘脾，使脾氣衰弱。咸人腎，過食咸則腎氣受損，不能生髓充骨而生骨病;腎氣不足，水濕內(nèi)生，水氣凌心則心氣抑郁;火不暖土，脾運失職，氣血化生不足，肌肉失養(yǎng)而消瘦短縮�？嗳诵�，過食苦則心氣不足，鼓動無力，而見心胸喘滿;心火不足，腎水乘之，寒凝血窟，而見面黑無澤。甘人脾，過食甘則脾氣濕滯，運化失常，并致胃氣奎滯。辛人肺，過食辛則發(fā)散過度，津液耗傷，不能潤養(yǎng)筋拯，發(fā)為攣急或弛縱;久則氣耗神萎。所以，養(yǎng)生要注意謹和五味，方能保持陰陽和平而長有天命。
【 原文 】 609
【 提示 】論述了疾病的傳變和預(yù)后以及風(fēng)寒傷及形體五臟引起的病證及其治療。
【 校注 】
( l )受氣于其所生：受氣，遭受病氣。其所生，指我生之臟。
(2 )氣之逆行：指上文所言五臟病氣傳變“受氣于其所生”、“氣舍于(其)所生”、“死于其所不勝”，是從子病傳母，再傳至克我之臟。這種傳變次序，與“傳之于其所勝”，即本篇所說的“順傳所勝之次”相逆，故云“逆行”。
( 3 )移皆有次：移，病氣傳移、傳變;次，次序、規(guī)律。
(4 )法三月若六月，若三日若六日，傳五藏而當(dāng)死：張介賓注：“病不早治，必至相傳。遠則三月、六月，近則三日、六日，五藏傳遍，于法當(dāng)死”。法，則也，作規(guī)律解。若，或然之詞，猶言或者。
( 5 )別于陽者，知病從來：能區(qū)別一般病脈，便知病源。陽，指有胃氣的脈象。
(6)別于陰者，知死生之期：能區(qū)別真臟脈，便可以計算出患者的死亡時間。陰，這里指真臟脈。
(7 )風(fēng)者，百病之長：風(fēng)為六淫之首，常為外邪致病的先導(dǎo)，又善行數(shù)變，故以“百病之長”名之。長，首也。
(8)肺痹：以下文所述“發(fā)咳上氣”為主癥，肺氣閉塞不通的病證。 ( 9 )肝痹，一名日厥：張介賓注：“肝氣善逆，故一名日厥”。其癥狀以下文“脅痛出食”為主癥。
(10)脾風(fēng)：王冰注：“肝氣應(yīng)風(fēng)，木勝脾土，土受風(fēng)氣，故日脾風(fēng)，蓋為風(fēng)氣通肝而為名也”。以下文所述“發(fā)癢，腹中熱，煩心，出黃”為主癥。
【 分析 】
論述五臟疾病傳變的原理、方式及其預(yù)后。“五藏相通，移皆有次”論傳變原理。人之生命體是有機聯(lián)系的統(tǒng)一整體，其生命活動的主體五臟，在生理上相互聯(lián)系、相互制約，在病理上也是相互影響、傳移演化的，《 內(nèi)經(jīng) 》 稱之為傳變或傳化，并認為有規(guī)律可尋。本篇從五行生克制化角度提出并討論了兩種傳變方式。一種是“順傳所勝之次”，如肝病傳脾，脾病傳腎，腎病傳心，心病傳肺，肺病復(fù)傳于肝，則五臟傳遍，臟氣衰竭而死。由于這種傳變本于五臟五行生克順行次序進行，故稱順傳。另一種是“氣之逆行”，如肝受病氣于心，病氣留舍于腎，病氣傳至肺則死。由于這種傳變逆于五臟五行生克次序，又與上述順傳次序相反，故稱逆?zhèn)�。本篇有云：“神轉(zhuǎn)不回，回則不轉(zhuǎn)，乃失其機”。說明這種傳變方式對于臟氣傷損更甚。關(guān)于“一日一夜五分之”以預(yù)測“死生之早暮”，則涉及《 內(nèi)經(jīng) 》 生命節(jié)律問題，如 《 素問 · 藏氣法時論 》 ：“肝病者，平旦慧，下哺甚，夜半靜”。平旦、下哺、夜半是一天不同時段的古稱，后世則以十二時辰劃分。除此之外，該篇還有五臟疾病間甚的年周期、旬周期，可供診斷參考。提示醫(yī)生對于疾病要做到及時診斷，及時治療，根據(jù)病情需要，采取治療措施。原文舉出針刺、火灸、按摩、藥物、湯浴、熱熨等療法，其目的在于驅(qū)邪外出，恢復(fù)正氣。其中重要的學(xué)術(shù)思想，是在掌握五臟疾病傳變規(guī)律的基礎(chǔ)上，預(yù)先采取措施，防止傳變，此即“治未病”的另一含義，如《 素問 · 刺熱 》 云：“病雖未發(fā)，見赤色而刺之，名曰治未病”。 《 難經(jīng) 》 則有“見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪”的說法，是對本段關(guān)于五臟疾病傳變理論的應(yīng)用與發(fā)揮。
【 原文 】 610
【 提示 】不按五行生克次序傳變的疾病。
【 校注 】
( 1 )不以次入者：指影響疾病不以次相傳的因素，如下文所舉情志因素。
( 2 )喜大虛則腎氣乘矣：大喜過望，心氣太緩以至于渙散，心氣虛則腎邪乘之，此即 《 素問 · 六節(jié)藏象論 》 所謂不及則“所不勝薄之”，水勝火也。
( 3 )病有五，五五二十五變：張介賓注：“藏有五，而五藏之傳又能各兼五藏，則有二十五變。”
【 分析 】
前文論及五臟疾病的傳變有一定規(guī)律可尋，并提出兩種傳變方式。然而臨床患者的病情千變?nèi)f化，難與上述傳變模式完全吻合，為探討其原因，《內(nèi)經(jīng)》又提出影響傳變的因素。正是由于這些因素的存在和干擾，才打亂了傳變次序。影響傳變的因素非常復(fù)雜，本篇提出其中的兩種，一是“卒發(fā)者”，如后文“急虛身中卒至，五藏絕閉，脈道不通，氣不往來，譬如墮溺，不可為期”。高空墮墜與溺水之類的傷害，使得人體氣機暴閉或元氣暴脫，往往瞬間死亡，不能傳變。姚止庵舉出傷寒直中、中風(fēng)眩仆、雜病厥逆亦屬此類，可供參考。二是疾病過程中過激情志的干擾，即“憂恐悲喜怒，令不得以其次”。
【 原文 】 611
【 提示 】通過對外感邪氣、情志過激、過老等所傷病機的論述，闡發(fā)了“百病生于氣”的發(fā)病觀點。
【 校注 】
( l )百病生于氣：張介賓注：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣，凡表里虛實逆順緩急，無不因氣而至，故百病皆生于氣。”氣，此指氣機失調(diào)。
(2 )氣上：肝志為怒，其臟位于隔下，大怒則擾動肝氣，肝氣從下向上沖逆，是謂氣上。其癥狀是嘔血，氣逼血升之故;饗泄，肝氣乘脾之故。
( 3 )氣緩：喜樂而氣和志達，榮衛(wèi)通利，是氣機和緩的正常生理狀態(tài)，但暴喜則可使心氣過緩，以至渙散不收而為病。張琦注：“九氣皆以病言，緩當(dāng)為緩散不收之意�！�
( 4 )氣消：悲生于心使心系拘急，心肺同居上焦，心系急則肺葉上舉，阻遏上焦?fàn)I衛(wèi)之氣的宣發(fā)，氣郁生熱，熱消心肺精氣，故云氣消。消，通銷，銷爍之義。
(5 )精卻：腎精不能上承而下陷的病理過程。卻，退也。
(6)氣收：寒性主收，使腆理閉塞，則營衛(wèi)之氣收斂而不暢行。收，收斂。
( 7)氣泄：指營衛(wèi)津液之氣隨汗而耗泄。
( 8 )氣結(jié)：楊上善注：“專思一事，則氣駐一物，所以神務(wù)一物之中，心神引氣而聚故結(jié)而為病也�！苯Y(jié)，結(jié)聚。
【 分析】
本段從外感邪氣、情志過激、過勞所傷之“九氣為病”，論述“百病生于氣”的發(fā)病學(xué)觀點，認為氣機失調(diào)是疾病發(fā)生的基本機理，這一觀點具有很高的理論價值和臨床意義。氣，又稱精氣，本是中國古代哲學(xué)概念，《 內(nèi)經(jīng) 》 引人醫(yī)學(xué)，解釋人的生理、病理現(xiàn)象，因而又成為中醫(yī)學(xué)的重要概念與術(shù)語。 《 素問 · 六微旨大論 》 云：“升降出人，無器不有”“非出人則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏”。氣的升降出人運動是人生命活動的基本形式;“出人廢則神機化滅，升降息則氣立孤�！�，則氣的逆亂失調(diào)即成為中醫(yī)論病的基本內(nèi)容。它從氣的運動和暢與失調(diào)立論探求生命活動規(guī)律，在理論上具有中醫(yī)學(xué)的鮮明特色。九氣為病，各有特點，原文“氣上”、“氣下”、“氣泄”、“氣結(jié)”等，正是對這些特點的高度概括，為臨床診斷不同因素致病及其病機特點，進而制定相應(yīng)的治療法則以及組方、遣藥，具有指導(dǎo)作用。如“氣上”可出現(xiàn)面紅目赤、口苦、耳鳴耳聾、頭目眩暈，甚至嘔血等一系列肝氣上逆的證候表現(xiàn)，治法是平肝降逆;“氣下”可表現(xiàn)為面色蒼白、少腹脹滿、二便失禁、滑精、帶下等精氣下陷證候，即可補腎固精兼以升舉。在九氣為病中，屬于情志因素者占六種，突出了情志因素的重要性。同時也提示情志因素致病，其基本病機是氣機逆亂失調(diào)，這就為診治情志病指出了方向。
【 原文 】 612
【 提示 】以陰陽虛、實所致的寒、熱證為例，進一步闡述了虛實的病機。
【 校注 】
( 1)陽受氣于上焦：衛(wèi)陽從上焦輸布而來。陽，衛(wèi)陽之氣。
( 2 )寒氣在外，則上焦不通：寒邪從外侵入，凝閉上焦宣發(fā)衛(wèi)陽之道。
( 3 )上焦不行，下脘不通：由于脾傷失于健運，則清氣不升，濁氣不降。清氣不升于上，稱上焦不行;濁氣不降于下，即下脘不通。
( 4 )玄府：汗孔。
( 5 )厥氣：下焦陰寒厥逆之氣。
【 分析 】
“陽虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱，陽盛則外熱，陰盛則內(nèi)寒”，以陰陽為總綱，從致病因素干擾經(jīng)脈，氣血輸布失調(diào)，論述內(nèi)外寒熱的虛實機理，給后世以極大的啟發(fā)，為中醫(yī)學(xué)“八綱辨證”奠定了基礎(chǔ)。但由于醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展，古今含義不盡相同。所論“陽虛則外寒”是寒邪阻遏衛(wèi)陽之氣，衛(wèi)陽不能達于肌表以司溫煦之職，寒邪獨留體表而惡寒。與現(xiàn)今所說因陽虛而惡寒的里證、虛證，有病位表里、病性虛實的差別。所論“陰虛則內(nèi)熱”是勞倦傷脾，脾為土臟屬陰，脾虛則清陽不升，濁陰不降，谷氣留而不行，郁久化熱所生之內(nèi)熱，實乃氣虛發(fā)熱。與現(xiàn)今所說陰虛火旺的內(nèi)熱，有氣虛、陰虛的性質(zhì)差別。所論“陽盛則外熱”是感受外寒之后，腠理閉塞，衛(wèi)氣郁遏而致的肌表發(fā)熱，范圍僅限于表。與現(xiàn)今所說包括表熱、里熱、表里俱熱在內(nèi)的陽熱亢盛的各種熱證，有范圍大小的差別。所論“陰盛則內(nèi)寒”是指陰寒上逆，積于胸中，損傷胸陽的內(nèi)寒證，僅限于胸中。與現(xiàn)今所說一切臟腑受寒后的內(nèi)寒證，亦有范圍大小的差別。
【 原文 】 613
【 提示 】 將六氣及臟腑的病機精煉地概括為十九句話，后世稱之為“病機十九條”。
【 校注 】
( 1 )病機：疾病發(fā)生、發(fā)展變化的機理。張介賓注：“機者，要也，變也，病變之所由出也”。
(2 )氣宜：六氣各有主時之宜，這里指的是六氣主時的規(guī)律。
( 3 )諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝：謂眾多肢體搐動震搖、頭目眩暈之風(fēng)類病證，其病機多屬于肝。諸，眾也，不定的多數(shù)。風(fēng)，這里用以概括掉眩病證具有風(fēng)類特點。掉，搖也，此指肢體動搖，如肌肉痙攣、震顫之類癥狀。皆，亦作“大多”解。
( 4 )收引：指肢體蜷縮、屈曲不伸的癥狀。收，收縮。引，牽引、拘急。
( 5 )厥固泄：厥，指手足逆冷或手足心發(fā)熱的厥證。固，指二便固閉不通。泄，指二便瀉利不禁。
( 6 )禁鼓栗：禁，通禁，口噤不開。鼓栗，鼓領(lǐng)戰(zhàn)栗，形容惡寒之甚。
(7)諸逆沖上：各種氣機急促上逆的癥狀，如急性嘔吐、吐血、呃逆等。
( 8)躁狂越：躁，手足躁擾，坐臥不寧�？�，神志狂亂。越，言行舉止，乖亂失常。
( 9 )暴強直：暴，卒然。強直，筋脈拘攣，身體強直不能屈伸。
( 10)病有聲，鼓之如鼓：病有聲，指因病發(fā)出聲響的癥狀。鼓之如鼓，腹脹敲之如鼓響。
( 11 )肘腫：皮肉腫脹潰爛。肘，同腐。
( 12 )轉(zhuǎn)反戾：指筋脈拘攣所致的多種癥狀。轉(zhuǎn)，身體左右扭轉(zhuǎn)。反，角弓反張。戾，身曲不直，如犬出戶下。
( 13 )暴注下迫：暴注，急劇的腹瀉。下迫，下利窘迫，即里急后重。
(14 )有者求之，無者求之：有此癥當(dāng)探求其機理，無彼癥亦應(yīng)探其因，務(wù)求與病機相契合。有者、無者，指與病機相應(yīng)之癥的有無。
(15 )盛者責(zé)之，虛者責(zé)之：盛實者，當(dāng)責(zé)究其邪氣致病情況;虛弱者，當(dāng)責(zé)究其正氣不足的情況。盛者，邪氣實;虛者，正氣不足。
(16)必先五勝：先要掌握天之五氣和人之五臟之氣的偏盛偏衰。五勝，五行之氣更替相勝，而人五臟之氣與之相應(yīng)，故常將兩者聯(lián)系起來分析。
【 分析 】
本節(jié)論病機。其內(nèi)容是，首先提出審察外邪感發(fā)疾病病機的重要性，其次舉例十九種病證示范分析病機方法，最后總括分析病機的基本原則，為中醫(yī)臨床辨證論治奠定了理論基礎(chǔ)。
1 掌握病機的重要性 病機，就是疾病發(fā)生、發(fā)展與變化的機理，內(nèi)容應(yīng)包括病因、病理、病性、病位等。它概括地反映了人體內(nèi)部陰陽失調(diào)、正邪交爭、升降失常等一系列矛盾運動，是中醫(yī)認識疾病的主要著眼點。從辨證施治的內(nèi)容看，應(yīng)包括理、法、方、藥四個方面，其中“理”置于第一位，所謂“理”，就是指病因病理，即辨析病機，它是立法選方的依據(jù)�！� 神農(nóng)本草經(jīng) 》 說：“欲療病，先察其源，先候病機”。從辨證施治的全過程來說，辨析病機是辨證的關(guān)鍵。
2 病機十九條分析
( l )五臟病機 ① 諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝：肝為風(fēng)木之臟，其病多化風(fēng)。肝藏血，主身之筋膜，開竅于目，其有病變則木失滋榮，傷及所合之筋，所主之目竅，則見肢體搖擺震顫，目眩頭暈。 ② 諸寒收引，皆屬于腎：腎為寒水之臟，主溫煦蒸騰氣化，若其功能虛衰，則失其溫化之職，氣血凝斂，筋脈失養(yǎng)，故筋脈拘攣，關(guān)節(jié)屈伸不利。 ③ 諸氣膹郁，皆屬于肺：肺主氣，司呼吸，故氣之為病，首責(zé)于肺。肺病宣降失常，氣壅郁于胸或上逆，則見呼吸喘息，胸中窒悶，痞塞不通。 ④ 諸濕腫滿，皆屬于脾：脾為濕土之臟，主運化水濕，主四肢，應(yīng)大腹，若脾失健運，水津失布，內(nèi)聚中焦或泛溢肌膚，則見脘腹脹滿，四肢浮腫。 ⑤ 諸痛癢瘡，皆屬于心：瘡瘍，包括癰、疽、癤、疔、丹毒等，腫痛是其主要癥狀。心為陽臟，在五行屬火，主身之血脈，若心火亢盛，火熱郁熾于血脈，則腐蝕局部肌膚，形成癰腫瘡瘍。
( 2 )上下病機 ① 諸痿喘嘔，皆屬于上：肺位上焦，為心之華蓋，主宣降，向全身敷布精血津液，《 素問 ·痿論 》 說“五藏因肺熱葉焦，發(fā)為痿璧”;上焦起于胃上口，胃主降濁，胃失和降，其氣上逆則嘔;肺失清肅，其氣上逆則喘。 ② 諸厥固泄，皆屬于下： 《素問 · 厥論 》 云：“陽氣衰于下則為寒厥，陰氣衰于下則為熱厥”，下指足部經(jīng)脈，又 《 靈樞 · 本神 》 “腎氣虛則厥”，與腎相關(guān)。腎、膀胱、大腸皆位于下焦，腎主二陰，司二便，其盛衰之變，影響或及膀胱氣化，或及大腸傳導(dǎo)，則可見二便不通、二便瀉利不禁等癥狀。 ( 3 )六氣病機 ① 諸暴強直，皆屬于風(fēng)：風(fēng)邪內(nèi)襲，傷肝及筋，故多見頸項、軀干、四肢關(guān)節(jié)等出現(xiàn)拘急抽搐、強直不柔之癥。風(fēng)性善行數(shù)變，急暴突然為其致病特點。 ② 諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒：寒邪傷陽，陽虛失于溫化，故寒性液體分泌物或排泄物，呈澄澈稀薄清冷特點，如痰涎清稀、小便清長、大便稀薄、帶下清冷、膿液稀淡無臭等。 ③ 諸痙項強，皆屬于濕：濕為陰邪，其性粘滯，最易阻遏氣機，氣阻則津液不布，筋脈失卻潤養(yǎng)，故可筋脈拘急而見項強不舒、屈頸困難乃至身體強直、角弓反張等癥。 ④ 諸熱瞀瘛，皆屬于火：火為熱之極，火盛則身熱;心藏神，火熱擾心，蒙蔽心竅，則神識昏糊;火灼陰血，筋脈失養(yǎng)，可見肢體抽掣。 ⑤ 諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火：火熱郁閉，不得外達，陽盛格陰，故外現(xiàn)口噤、鼓頷、戰(zhàn)栗等寒盛癥狀，而病人不能自控，即真熱假寒證。 ⑥ 諸逆沖上，皆屬于火：火性炎上，擾動氣機，可引起臟腑氣機向上沖逆，如胃熱氣逆則嘔噦等。 ⑦ 諸躁狂越，皆屬于火：心主神屬火，火性屬陽主動，火盛擾神，神志錯亂，則狂言罵詈，毆人毀物，行為失常;火盛于四肢，則煩躁不寧，甚至逾垣上屋。 ⑧ 諸病肘腫，疼酸驚駭，皆屬于火：火熱壅滯于血脈，血熱肉腐，令患處紅腫潰爛，疼痛或酸楚;內(nèi)迫臟腑，擾神則驚駭不寧。 ⑨ 諸脹腹大，皆屬于熱：外感邪熱傳里，壅結(jié)胃腸，致氣機升降失常，熱結(jié)腑實，可見腹部脹滿膨隆，疼痛拒按，大便難下。 ⑩ 諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱：無形之熱積聚而壅滯胃腸，氣機不利，傳化遲滯，故癥見腸鳴有聲，腹脹中空，叩之如鼓。 ⑩ 諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱：熱灼筋脈或熱傷津血、筋脈失養(yǎng)，即出現(xiàn)筋脈拘攣、扭轉(zhuǎn)，身軀曲而不直，甚至角弓反張等癥。熱盛煎熬津液，則涕、唾、痰、尿、帶下等液體排泄物黃赤渾濁。 ⑩ 諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱：膽熱犯胃，或食積化熱，胃失和降而上逆，則見嘔吐酸腐或吞酸。熱走腸間，傳化失常，則腹瀉;熱性陽動，故其特點多表現(xiàn)為暴瀉如注，勢如噴射;熱邪糾合濕濁，熱急濕緩，則肛門灼熱窘迫，欲便而不爽，里急后重，糞便穢臭。
3 病機分析法本節(jié)概括病機辨識之法，主要精神是從臨床病象人手，結(jié)合藏象理論，分析病象，辨識其病變的原因、性質(zhì)、部位及邪正交爭的態(tài)勢。
( 1 ) “謹守病機，各司其屬”：主要是根據(jù)藏象理論五臟六氣的特性、特點，運用類比方法，辨識病象，探求其發(fā)生原因、病變部位與性質(zhì)等。
( 2 ) “有者求之，無者求之”：有此證、無彼證，均要求其所以，即對臨床出現(xiàn)的癥狀，應(yīng)當(dāng)同中求異、異中求同、異同互證，以與病機相契合。
( 3 ) “盛者責(zé)之，虛者責(zé)之”：盛者邪氣有余，虛者正氣不足，即邪正虛實態(tài)勢是辨識病機的重要內(nèi)容。
( 4 ) “審察病機，無失氣宜”：即審察病機時應(yīng)注意季節(jié)氣候?qū)ο髮ΣC轉(zhuǎn)歸的影響。所謂“必先五勝”，就是確定天之五氣與人之五臟之氣的偏盛偏衰，全面分析自然環(huán)境與機體的整體聯(lián)系�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)氣象學(xué)認為，各種氣象因素，包括氣溫、氣壓、濕度、風(fēng)速等對人體病理過程都有一定影響。
4 病機十九條對后世的影響病機十九條為后世醫(yī)家提供了分析病機的示范，對后世病機理論的發(fā)展影響很大。金元時代劉完素在此基礎(chǔ)上，參考王冰注釋寫成了《 素問玄機原病式 》 一書，以五運六氣理論闡發(fā)六氣都從火化的病機，從而擴大了病機十九條火熱證的范圍。他還提出“諸澀枯涸，干勁妓揭，皆屬于燥”的病機，補充了 《內(nèi)經(jīng) 》 燥邪病機。清代喻嘉言明確提出“秋燥論”，創(chuàng)制清燥救肺湯，使六氣燥邪病機，臻于完善。
【 原文 】 614
【 提示】邪氣之所以能侵人空竅，形成病證，源于正氣不足。
【 校注 】
( l )不足：此指正氣虛。
( 2 )腦為之不滿：腦髓空虛之意。
( 3 )痞厥心悗：張介賓注：“痞，足瘩弱也。厥，四肢清冷也。悗，悶也。下氣不足，則升降不交，故心氣不舒而為悗悶�！�
【 分析】
本段在論述欠、哆、隱、嚏等十二種“奇邪走空竅”病證形成機理后，提出邪氣之所以能侵人空竅，形成病證，都是正氣不足的緣故，并例舉人體上中下三部病證進一步加以論證。這種觀點與《 素問 · 評熱病論 》 “邪之所揍，其氣必虛”同義，闡發(fā)了邪正相搏、正氣為主導(dǎo)的中醫(yī)發(fā)病學(xué)思想，對于研究疾病形成與防治具有普遍指導(dǎo)意義。關(guān)于三部病證，雖然仍在論述“奇邪走空竅”致病，但其立論已轉(zhuǎn)至正氣不足。上氣不足，則腦髓空虛，不養(yǎng)耳目;中氣不足，則水液不化，二便失常;下氣不足，則四肢失養(yǎng)而瘓厥。
【 原文 】 615
【 提示 】人的體質(zhì)有強弱之別，受邪抗病的能力也有不同，從而提出中醫(yī)體質(zhì)學(xué)課題。
【 校注 】
( 1 )淫雨：陰雨連綿。
( 2 )未成傷：未必受到傷害。成，必也。
【 分析 】
先述樹木質(zhì)地有差異，其抗災(zāi)害能力不同的自然現(xiàn)象，而后“援物比類”，以樹喻人，說明人的體質(zhì)有強弱之別，受邪抗病的能力也有不同，從而提出中醫(yī)體質(zhì)學(xué)課題，豐富了藏象學(xué)說內(nèi)容，并成為中醫(yī)學(xué)論病、論治的理論基礎(chǔ)之一。體質(zhì)是人體的個體在功能、形態(tài)、結(jié)構(gòu)上相對穩(wěn)定的特殊性，它在生理上表現(xiàn)為個體的生理反應(yīng)的特性，在病理上則表現(xiàn)為個體發(fā)病的傾向性。本篇以樹木質(zhì)地作比喻，樹木質(zhì)脆者易傷，人之質(zhì)弱者易病;體質(zhì)不同，發(fā)病各異。于是回答了“同時得病，或病此，或病彼”的問題，其中體質(zhì)起到了杠桿的作用。其后則以此為指導(dǎo)，分析善病多種病證患者的體質(zhì)特點以求證，結(jié)論是“人之有常病也，亦因其骨節(jié)、皮膚、腠理之不堅固者，邪之所舍也，故常為病也”。這一論點，在《 內(nèi)經(jīng) 》 體質(zhì)理論中偏重于形質(zhì)差異，故篇中有“因形而生病”的論斷，對于中醫(yī)臨床診治有重要指導(dǎo)意義。
【 原文 】
【提示 】正氣虛是發(fā)病的內(nèi)在依據(jù)。
【 校注 】
( l )邪之所湊，其氣必虛：湊，聚合。丹波元堅注：“此非邪湊則氣虛之謂，言氣所虛處，邪必湊之，故下文承以陰虛者陽必湊之。蓋此語足以盡邪氣傷人之理矣”。
( 2 )陰虛者，陽必漆之：張志聰注：“風(fēng)邪傷腎，精氣必虛，陰虛則陽往乘之，故時時發(fā)熱”。陰虛，這里指腎中精氣虛，腎為扎臟屬陰，故有此稱。
【 原文 】
【提示 】生病源于七情、勞力、飲食等超過了一定的限度。
【 校注 】
( l )過用：過度使用，此指七情、勞力、飲食等生理活動，超越自我調(diào)節(jié)限度。
( 2 )此為常也：春夏秋冬順序遞遷，因四時陰陽消長變化而成，太過不及均可致害。人的生命活動如同此理，疾病生于勞用過度，這是一般規(guī)律。常，常理、規(guī)律。
【 原文 】
【 提示 】論述五勞所傷五臟精氣。
【 校注 】
( l )五勞所傷：久視則勞目傷肝耗血，久臥則陽氣不伸傷氣，久坐則血脈滯于四肢而傷肉，久立則勞于腎及腰、膝、脛而傷骨，久行則勞于筋脈而傷筋。勞為過度疲勞，以致傷五臟精氣。
【 原文 】
【 提示 】虛實的基本病機。實為邪氣盛，虛為精氣虧損。
【 校注 】
( l )邪氣盛則實，精氣奪則虛：高世拭注：“虛實者，非但經(jīng)脈血氣之虛實也，乃邪氣盛于人身則實，精氣奪于內(nèi)藏則虛，是邪實而正虛也�！毙皻猓革L(fēng)寒燥濕之類外那以及痰食疲血之類的內(nèi)生邪氣。精氣，指精氣血津液以及臟腑經(jīng)脈之氣，即正氣。奪，耗損脫失。
【 原文 】
【 提示 】胃失和降上擾神明是失眠的基本病機之一。
【 校注 】
( l )胃不和則臥不安：胃失和降則胃氣不降而反上逆，擾動神明，故出現(xiàn)睡眠反復(fù)不寧之狀。張琦注：“衛(wèi)氣晝行于經(jīng)則寤，夜行于藏則寐，而衛(wèi)氣之出入依乎胃氣，陽明逆則諸陽皆逆，不得入于陰，故不得臥”。
【 原文 】
【 提示 】遵循經(jīng)脈理論，調(diào)治各種疾病。
【 校注 】
( l )五藏之道，皆出于經(jīng)隧：五臟之間及其與體表器官組織的相互聯(lián)系，皆以經(jīng)脈為通道。經(jīng)隧，即經(jīng)脈，以其深藏體內(nèi)，如潛行隧道，故稱。
( 2 )守經(jīng)隧：遵循經(jīng)脈理論，調(diào)治各種疾病。 《 靈樞 · 經(jīng)脈 》 ：“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實，不可不通也�！笔兀唤鉃樽袷�，則遵循經(jīng)脈理論，論調(diào)病論治，頗合“調(diào)經(jīng)”篇名之旨。一釋為保持，則以保持經(jīng)脈通暢立論，不及前解為佳。
【 原文 】
【 提示 】腹中有瘀血大小便不通，先服通便之藥。
【 校注 】
( l )前后，指小便、大便。
( 2 )先飲利藥：首先服用通便之藥。 《 太素 》 注：“可飲破血之湯，利而出之”。
【 原文 】
【 提示 】客主之間相生或同氣為相得，相得是正常氣候，能促進人體健康;相克則為不相得，不相得則傷害正氣而發(fā)病。
【 校注 】
( l )氣相得則和，不相得則�。捍宋暹\六氣學(xué)說內(nèi)容，言為客之六氣與主時之六氣，客主加臨的不同關(guān)系及其對人體的影響：客主之間相生或同氣為相得，相得是正常氣候，能促進人體健康;相克則為不相得，不相得則傷害正氣而發(fā)病。
【 原文 】
【 提示 】論述愁憂恐懼傷心和兩寒相感傷肺。
【 校注 】
( l )愁憂恐懼則傷心：張介賓注：“心藏神，愁憂恐懼則神怯，故傷心也。”
( 2 )形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行：肺氣外達皮毛，內(nèi)行水道，形寒即外寒從皮毛而入，飲冷則水冷從胃沿肺脈上溢，內(nèi)外合邪，遏抑肺氣，不令其外宣下達，因而稱傷肺。 ( 3 )氣逆而上行：張介賓注：“氣逆而上行，在表則為寒熱疼痛，在里則為喘咳嘔哆等病�！�
【 原文 】
【 提示 】情緒急劇變化首先擾動心神，繼則影響他臟。
【 校注 】 ( l )悲哀愁憂則心動，心動則五藏六府皆搖：人的悲哀憂愁等情緒變化，首先激動心神，心為五臟六腑之主宰，心神不安，繼則會影響到其他臟腑。搖，此指臟腑之氣受到擾動而不穩(wěn)定。
【 原文 】
【 提示 】胃病多發(fā)于心、脾，亦可引起男子前陰病，女子經(jīng)閉。
【 校注 】
( 1 )二陽之病發(fā)心脾：胃病多發(fā)于心、脾。張介賓注：“二陽，陽明也，為胃與大腸二經(jīng)。然大腸小腸皆屬于胃，故此節(jié)所言，則獨重在胃耳。蓋胃與心，母子也，人之情欲本以傷心，母傷則害及其子。胃與脾，表里也，人之勞倦本以傷脾，藏傷則病連于腑。故凡內(nèi)而傷精，外而傷形，皆病及于胃，此二陽之病，所以發(fā)心脾也�！�
( 2 )不得隱曲，女子不月：張介賓注：“不得隱曲，陽道病也。夫胃為水谷氣血之海，主化營衛(wèi)而潤宗筋， … … 然則精血下行，生化之本，惟陽明為最，今化源既病，則陽道外衰，故為不得隱曲。其在女子，當(dāng)為不月，亦其候也。”陽道病，指前陰諸男科病;不月
即月經(jīng)閉止。
【 原文 】
【 提示 】風(fēng)邪為病具有游走動蕩、變化多端的特點。
【 校注 】
( l )善行而數(shù)變：此論風(fēng)牙隊風(fēng)證特點。善行，指風(fēng)性游走動蕩，無處不至。數(shù)變，指風(fēng)所致病證變化多端。
【 原文 】
【 提示 】疾病隨著晝夜晨昏相應(yīng)波動的規(guī)律。
【 校注 】
( l )旦慧、晝安、夕加、夜甚：此言人體陽氣同步于晝夜陰陽之氣的消長而有盛衰變化，因而疾病也隨著晝夜晨昏而有相應(yīng)的波動。旦慧，早晨精神清爽，病情減退。晝安，中午安適，病情大為緩解。夕加，傍晚病情加重。夜甚，夜半病情最重。
【 原文 】
【 提示 】感外邪發(fā)病，在陽分易已，在陰分難已。
【 校注 】
( 1 )多熱者易已，多寒者難已：張介賓注：“此皆指外邪致病為言也。多熱者病在陽分，故易已;多寒者病在陰分，故難已�！辈≡陉柗�，如表證實證發(fā)熱;病在陰分，如里證虛證無熱惡寒。
【 原文 】
【 提示 】飲食勞倦傷脾。
【 校注 】
( l )飲食勞倦即傷脾：徐大椿 《 難經(jīng)經(jīng)釋 》 四十九難注云：“脾為倉廩之官，主納飲食，四肢皆屬于脾，勞倦必由四肢，故過用則脾受傷也。”
單元小結(jié)
本單元主要討論疾病的病因、發(fā)病、病變機理與發(fā)展規(guī)律等內(nèi)容。
1 病因 《 內(nèi)經(jīng) 》 將致病因素分為起于陰和起于陽兩大類：起于陽者，風(fēng)雨傷上，清濕傷下;起于陰者，喜怒不節(jié)、用力過度、人房汗出、五味太過則傷臟。
2 發(fā)病 外感發(fā)病是由于“兩虛相得，乃客其形”，提出正邪相搏發(fā)病觀，一是有外來邪氣侵襲的條件，二是正氣虛弱的基礎(chǔ)，強調(diào)正氣在發(fā)病中的重要意義。
3 病理
( l )陰陽失常病機：陽氣失常有，失于衛(wèi)外，寒暑風(fēng)濕諸邪侵襲發(fā)為外感病;陽氣厥逆，陰虛陽亢，陽熱內(nèi)盛，陽氣抑遏，陽氣蓄積等發(fā)為內(nèi)傷病。五味偏食則藏陰精的五臟關(guān)系失調(diào)而發(fā)為多種內(nèi)傷病。陰陽失調(diào)，包括相互制約、互根互用關(guān)系失常病變，并以陽氣失常為主導(dǎo)，及至“陰陽離決”則病危。
( 2 )陰陽盛衰內(nèi)外寒熱病機：“陽虛則外寒”、“陽盛則外熱”系外感疾病惡寒、發(fā)熱的病機;“陰虛則內(nèi)熱”乃勞倦傷脾，脾氣不運，胃中谷氣郁而化熱所生;“陰盛則內(nèi)寒”屬陰寒上逆，胸陽受損，血脈凝澀之病機。
( 3 )病機十九條：六氣病機 12 條，其中 9 條屬于火、熱，體現(xiàn)了火熱致病的普遍性，并凸現(xiàn)了火熱之邪的病機特點，即火熱潘灼，火性炎上，火熱傷津，火性急速，且易擾亂心神，可腐肉釀膿，熱極生風(fēng)，擾亂胃腸氣機，甚至引起陽盛格陰，真熱假寒等證候。五臟病機 5 條，上下 2 條病機亦言臟腑，系外感病中臟腑功能受擾所致，可作為分析內(nèi)傷病臟腑病變參考，如肝風(fēng)內(nèi)動，腎陽虛衰，脾濕內(nèi)困，肺氣膹郁，心火亢盛等。
( 4 )九氣病機：“百病生于氣”，氣機失調(diào)是疾病的基本病機。其中氣收、氣泄、氣上、氣下、氣亂、氣緩、氣結(jié)、氣消、氣耗，概括病機形式和特點，指導(dǎo)治療立法。
( 5 )積的病機：外感寒邪，卒然多飲食，起居不節(jié)，用力過度，內(nèi)傷憂怒皆可使氣滯、血瘀、津液凝泣，并合凝聚，久而成積。
4 傳變 外感、內(nèi)傷之傳變方式與規(guī)律不同。外感病傳變，從皮毛而人，由表人里，逐步深人，深達腸胃之外，募原之間，以致成積，積病者言其深重。五臟疾病傳變，有逆?zhèn)鳎醋硬髂?有順傳，即傳其所勝，具有一定規(guī)律。但亦有多種影響傳變的因素，臨證應(yīng)具體分析。
思考題
1 .如何理解三部之氣發(fā)病特點?
2 .如何理解“兩虛相得，乃客其形” ?
3 .結(jié)合六經(jīng)辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證，理解外邪致病后的傳變規(guī)律。
4 .試述積癥形成的病因、病機。
5 .分析 《 百病始生 》 “病生于陰”的機理和病因特點。
6 . “生氣通天”的含義是什么?有何意義?
7 ，結(jié)合原文，試述陽氣的重要意義及其生理作用、病理特點。
8 .試述煎厥、薄厥的病因、病機及臨床表現(xiàn)。
9 .如何理解陰陽的“平秘”關(guān)系?
10 .陰陽關(guān)系失調(diào)機理及其關(guān)鍵是什么?
11 .試述飲食五味化生陰精及其過食傷五臟的機理與意義。
12 .五臟疾病傳變有何規(guī)律?影響其傳變的因素是什么?
13 .試述 《 舉痛論 》 “九氣為病”的病機要點、基本證候及相應(yīng)的治則治法。
14 .如何理解 《 調(diào)經(jīng)論 》 陰陽虛實所致內(nèi)外寒熱的機理?15. 《至真要大論 》 分析病機的基本精神是什么?談?wù)劜C十九條的啟示。
16 .結(jié)合“邪之所在，皆為不足”、“邪之所湊，其氣必虛”等原文，理解正氣在發(fā)病學(xué)方面的意義。
17 .如何理解((五變 》 的體質(zhì)意義?
18 .結(jié)合臨床理解“邪氣盛則實，精氣奪則虛”。
19 .何謂“守經(jīng)隧”?有何理論意義
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